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La référence pédiatrique en ligne

site complémentaire du livre Votre Enfant, des Drs Rossant, éditions Robert Laffont

Hématome sous dural du nourrisson (HSD)

 

Un article de VotreEnfant.

"Christophe, 5 mois, entre dans le service pour convulsions le 12 septembre.

C'est le premier enfant d'une famille sans antécédent pathologique. L'enfant est né au terme d'une grossesse de 37 semaines. Des spatules ont été utilisées et le travail est noté "long et difficile". L'enfant a fait une bronchite il y a 1 mois.

Actuellement, il ne tient pas assis et n'a aucune dent. Le 7 septembre, il présente une fièvre à 38°7 et sa mère lui donne de l'aspirine. Depuis le 10 septembre, il hurle sans raison apparente. Le 11 il a de la diarrhée. Le 12, émet une selle liquide et pleure toute la journée.

Vers 15 heures, la mère observe une révulsion oculaire avec des convulsions généralisées et une pâleur intense. Affolée, elle va à l'hôpital. A l'arrivée aux Urgences, le nourrisson est très agité, pâle, assez inquiétant. Sa respiration est rapide sans signe de détresse. L'ensemble de l'examen clinique est négatif. Un premier bilan est effectué et s'avère normal.

Le lendemain matin, on retrouve l'enfant dans un coma vigile, pâle, pleurant dès qu'on le secoue, n'ouvrant pas les yeux. Les constantes vitales sont correctes ; la température rectale est de 37°6 C.

Il n'y a pas de raideur de nuque, la fontanelle est souple. Les réflexes sont présents et symétriques mais il y a une hypotonie marquée. Les pupilles sont symétriques mais en myosis.

Un syndrome néphro-anémique est envisagé devant ce syndrome convulsif mais il n'y a pas d'HTA, pas de syndrome hémorragique ni hémolytique. Le bilan biologique urinaire est normal.

La ponction lombaire montre 5000 hématies/ml et 40 leucocytes/ml avec des sucres et une albumine normaux.

Les parents sont réinterrogés : on ne trouve aucune notion de traumatisme ni d'intoxication.

Christophe est ré-examiné le soir. Il paraît plus éveillé mais ne suit pas bien du regard. Il garde les yeux fixés au plafond. Il boit bien et urine normalement. Le lendemain matin, le nourrisson n'est toujours pas bien. Il s'alimente normalement mais n'est pas très présent, toujours hypotonique, suivant mal des yeux. A 10 heures et demi, l'infirmière note une convulsion du bras gauche et de la lèvre gauche. Une paralysie faciale droite et une hypotonie sont notées. La fontanelle paraît légèrement tendue.

Un fond d'oil est pratiqué et met en évidence un odème papillaire bilatéral avec des hémorragies en flaques sur la rétine.

C'est le scanner qui fera le diagnostic d'hématome sous-dural. L'avenir, pour cet enfant maintenant aveugle et présentant un important retard psychomoteur, paraît bien sombre..."

(L.Rossant. Diagnostics n°176. Aesculape éd., Paris)

"Marie-Anne, 5 mois, est hospitalisée pour des vomissements.

La maladie a débuté il y a 2 jours par des vomissements en jet après les repas,, sans fièvre ni modification du comportement. Il n'y a pas de diarrhée. Il n'y a pas eu de traumatisme crânien. Le développement psychomoteur est normal.

Le jour de l'hospitalisation, Marie-Anne inquiète sa nourrice car elle paraît somnolente et fait un accès d'hypotonie.

A l'arrivée à la clinique, l'enfant vomit en jet, en gémissant et présentant des mouvements oculaires pendulaires avec myosis intermittent"

(L.Rossant. Diagnostics n°254. Aesulape éd., Paris)

Sommaire

De quoi s'agit- il ?

L'hématome sous-dural chronique est une affection qui se voit chez le nourrisson entre 4 et 8 mois.

C'est une collection sanguine, constituée de façon progressive en plusieurs semaines, entre la dure-mère et la surface du cerveau alors que l'hématome extradural est lui constitué entre la dure-mère et la face interne des os du crâne

Les causes de ce saignement ne sont pas toujours évidentes :

  • une souffrance néo-natale;
  • un traumatisme crânien;
  • un "syndrome de Silverman" ou "syndrome des enfants battus ou bébé secoué"
  • une méningite purulente;
  • une déshydratation avec troubles ioniques graves (hypernatrémie);
  • une encéphalopathie chronique;
  • une maladie de la coagulation (hémophilie, thrombopénies etc.)

Bien souvent, aucune cause n'est retrouvée et on parle d'hématome sous dural idiopathique.

Quand suspecter un hématome sous-dural ?

Les signes cliniques sont retardés par rapport au début de l'épanchement qui se constitue à bas bruit et ne se révèle que lorsqu'il est important.

Les symptômes révélateurs, très variés, traduisent l'hypertension intracrânienne : l'hématome prend de la place dans la boîte crânienne et comprime les structures nerveuses :

  • des petits mouvements cloniques des extrémités, des secousses des commissures labiales ;
  • un cri élevé et aigu ;
  • des tremblements diffus des membres ;
  • un coma d'installation progressive ou brutale ;
  • une asymétrie du tonus ou de la motricité ;
  • une agitation permanente ;
  • des vomissements ;
  • des accès de pâleur ;
  • une altération de l'état général ;
  • une fièvre ;
  • une augmentation du périmètre crânien donnant à la tête une forme carrée avec un lacis veineux très visible sur le front ;
  • un bombement de la fontanelle non pulsatile ;
  • parfois des signes neurologiques focaux.

Le fond d'oil (FO) montre des hémorragies rétiniennes : l'oil apparaît ainsi comme une "fenêtre" sur le cerveau. (La rétine est en effet une émanation du système nerveux central visible facilement à l'ophtalmoscope).

L'échographie transfontanellaire (ETF) et le scanner permettent le diagnostic.

Une radiographie du crâne peut montrer un trait de fracture.

L'EEG est perturbé.

Sans traitement, l'hypertension intracrânienne s'aggrave et entraîne des séquelles neurosensorielles et intellectuelles importantes ou la mort.

Comment traiter un hématome sous-dural ?

Le traitement consiste à évacuer la collection sanguine pour éviter qu'elle ne comprime le cerveau. A cet effet, des ponctions sous durales évacuatrices sont répétées mais parfois ne suffisent pas. Un drainage chirurgical s'impose alors.

Images d'hématome sous-dural


Pour en savoir plus

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