Hyperplasie congénitale des surrénales
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De quoi s'agit-il ?
L'hyperplasie congénitale des surrénales par déficit en 21-hydroxylase est une maladie génétique à transmission autosomique récessive. La prévalence en est de 1 pour 14 000 naissances.
Il y a à peu près autant de garçons que de filles atteintes.
La fréquence du gène dans la population générale serait de 1/35.
Le gène contrôlant l'enzyme déficiente (21-hydroxylase) est lié au complexe d'histocompatibilité HLA-B situé sur le chromosome 6 avec fréquence accrue de l'antigène HLA-BW47 et diminuée de l'antigène HLA-B8. Ces découvertes sont utiles pour le conseil génétique et le diagnostic prénatal.
Le diagnostic clinique précoce de cette maladie fréquente et grave est difficile, sauf pour les filles avec ambiguïté génitale, le diagnostic étant évoqué dès la constatation de l'anomalie des organes génitaux.
Quelques mots d'explication
Le déficit en 21-hydroxylase entraîne une diminution de la synthèse du cortisol et de l'aldostérone, ce qui provoque une hypersécrétion d'ACTH par rétrocontrôle.
L'hypophyse sécrète de plus en plus d'ACTH pour essayer de stimuler les surrénales afin qu'elles synthétisent le cortisol. La glande essaie, mais le blocage enzymatique empêche la transformation des précurseurs métaboliques du cortisol en cortisol. Toutefois, l'accumulation de ces précurseurs permet la synthèse excessive d'androgènes surrénaliens, qui explique la symptomatologie.
Quels sont les symptômes ?
A la naissance
Le fotus féminin (dont le caryotype est XX) présente une virilisation de ses organes génitaux responsable d'une ambiguïté sexuelle : fusion des grandes lèvres, clitoris hypertrophié etc. (pseudo-hermaphrodisme féminin). Le risque est une erreur d'assignation de sexe lors de la déclaration de naissance.
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L'insuffisance en aldostérone provoque une perte de sel avec déshydratation, qui peut être très sévère vers la fin de la 2ème semaine de vie. Elle entraînait souvent le décès des enfants à cet âge, avant la mise en place du dépistage néonatal systématique lors du test de Guthrie.
Plus tardivement
l'augmentation des androgènes surrénaliens provoque, en l'absence de traitement, une accélération de la vitesse de croissance, une avance de la maturation osseuse, et une puberté précoce.
Le dépistage néonatal
permet un diagnostic précoce et évite donc en particulier l'erreur de sexe à la naissance, la déshydratation, les conséquences de l'excès d'androgènes.
age osseux avancé (Signe très fréquent)
hypertension arterielle (Signe très fréquent)
hypospadias/epispadias/verge coudée (Signe très fréquent)
oligoelements metabolisme anormal (Signe très fréquent)
pseudohermaphrodisme feminin (Signe très fréquent)
surrenale hyperplasie/hypersecretion (Signe très fréquent)
testicule ectopie/cryptorchidie (Signe très fréquent)
transmission autosomique recessive (Signe très fréquent)
difficulte d'elevage (Signe fréquent)
Une forme particulière (Debré-Fibiger) associe un syndrome de perte de sel (déshydratation, diarrhée, vomissements, hyponatrémie, hyperkaliémie) pouvant simuler une sténose du pylore.
Comment fait-on le diagnostic
Le diagnostic repose sur les dosages biologiques sanguins.
Dépistage néonatal de l'hyperplasie congénitale des surrénales
Il a été mis en place en France à partir de 1995.
De la même manière que pour les autres dépistages au 3ème jour de vie, une goutte de sang déposée sur papier buvard va permettre le dosage de la 17 hydroxyprogestérone, précurseur du cortisol qui s'accumule en l'absence de 21-hydroxylase. En cas de chiffre anormal, un contrôle est effectué. Il existe de rares faux positifs, en particulier chez les prématurés, et de très rares faux négatifs.
Certaines formes de la maladie ne sont pas détectées par ce dépistage. Il s'agit en général de formes moins sévères, dont le diagnostic est alors plus tardif, sans conséquences majeures pour l'enfant, voire même de formes sans aucun symptôme.
Diagnostic anténatal
Quand il existe des antécédents familiaux, le diagnostic peut être fait avant la naissance, et le traitement débuté dès cette période.
Quel est le traitement ?
C'est un traitement substitutif à vie pour compenser le déficit en cortisol et en aldostérone.
Le traitement doit être équilibré, assurer une freination correcte de l'hyperandrogénie, sans retentir sur la croissance. La surveillance est clinique et biologique.
L'enfant doit porter en permanence une carte d'insuffisant surrénalien, précisant la nature du traitement, les doses utilisées et leur adaptation en situation d'urgence.
Une chirurgie de génitoplastie féminisante est pratiquée chez la fille pendant la 1ère année de vie.
Pour en savoir plus
Livres et articles récents
Léger J. : Le dépistage néonatal des maladies métaboliques, Réalités pédiatriques, 2002, 76, 31-37
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