L'entérocolite ulcéro-nécrosante du nouveau-né
Un article de VotreEnfant.
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"Delphine entre dans le service pour prématurité, dysmaturité et souffrance foetale. La grossesse a été marquée d'une prise de poids de 15 kg en 7 mois et demi, avec protéinurie, hématurie et hypertension artérielle (HTA). Une chute de l'ostriolurie est constatée et le gynécologue décide de provoquer l'accouchement. L'apparition de "Dip II" sur l'enregistrement des bruits du cour du foetus traduisant sa souffrance, fait décider d'une césarienne. A la naissance, les constantes sont les suivantes :- poids : 1370 g- taille : 39 cm- PC : 29 cm- terme estimé : 34 semaines- Score d'Apgar : 10
L'enfant est transférée dans le service de néonatologie. A l'arrivée, l'aspect est celui d'une prématurée très hypotrophique sans autre anomalie. Le bilan biologique est normal. L'enfant est perfusée et alimentée précocement en lait de mère par sonde gastrique en continu. Dès le 3ème jour de vie, on constate un ballonnement abdominal important qui fait arrêter l'alimentation orale. Un traitement antibiotique est débuté. Les radiographies de l'abdomen montrent une répartition harmonieuse des gaz intestinaux. Le méconium a été émis dès le premier jour de vie : il n'y a donc pas d'occlusion intestinale par malformation.
Une alimentation parentérale est mise en place. Au 7ème jour de vie, l'alimentation orale est progressivement reprise et les antibiotiques sont arrêtés devant la négativité des prélèvements bactériologiques. Les résidus gastriques sont rares ; le transit intestinal est normal mais pourtant l'abdomen reste ballonné de façon constante. Les recherches de sang dans les selles sont légèrement positives.
Au 13ème jour de vie, on note un vomissement. Au 15ème jour de vie, on constate l'apparition brutale d'un énorme ballonnement abdominal entraînant une gêne respiratoire. On note des rejets sanglants, une bradycardie lors des mobilisations et l'émission de selles liquides sanglantes. L'enfant est geignarde. L'alimentation est arrêtée. La perfusion est augmentée et l'antibiothérapie est reprise.
La radiographie de l'abdomen montre une distension considérable des anses grêles avec plusieurs images de pneumatose intestinale dans l'hypochondre droit. Les gaz du sang mettent en évidence une acidose métabolique importante.
Devant l'aggravation de l'état général, la persistance d'un ballonnement monstrueux, la constance des désordres métaboliques et la fixation des images radiologiques, l'enfant est transférée en unité de soins intensifs. Malgré les mesures désespérées de réanimation, aucun geste chirurgical n'a été possible et l'enfant décède quelques heures plus tard.
(L.Rossant. Diagnostics n° 234 - Aesculape éd., Paris
Sommaire |
De quoi s'agit-il ?
L'entérocolite nécrosante du nouveau-né est une affection grave.
Dans la presque totalité des cas, elle survient sur un terrain particulier comprenant de façon isolée ou associée :
- un poids de naissance inférieur à 2500 g;
- une prématurité;
- une hypotrophie staturo-pondérale (dysmaturité ou RCIU);
- une grossesse pathologique (néphropathies, diabète, infections, insuffisances hormonales, iso-immunisation Rhésus etc.);
- un accouchement anormal : rupture prématurée des membranes, présentation par le siège, dystocie etc.
- des signes de souffrance fotale aiguë;
- un score d'Apgar inférieur à 7 à 1 minute;
- des troubles néonataux mineurs : apnées, hypoglycémies transitoires etc. ou plus importants : détresses respiratoires, états septiques, ictères traités par exsanguino-transfusion, souffrances cérébrales post-anoxiques, cardiopathies mal tolérées, syndromes hémorragiques etc.
- un cathétérisme ombilical
- une infection grave est associée dans la moitié des cas : septicémie, méningite, péritonite etc.
- une maladie de Hirschprung
Les accidents hypoxiques ou hypotensifs, les shunts vasculaires provoquent une anoxie et une ischémie intestinale. L'intestin souffre du manque d'oxygène et des lésions de nécrose intestinale apparaissent. Cette nécrose ischémique provoque une ulcération muqueuse localisée qui se surinfecte facilement. Cette infection locale peut d'une part se généraliser et provoquer une septicémie et d'autre part, localement, entraîner une occlusion par iléus paralytique.
Si le traitement médical est débuté très tôt, on peut obtenir la cicatrisation de la lésion intestinale qui pourra soit guérir totalement soit évoluer vers une sténose secondaire.
Si le traitement médical n'est pas débuté assez précocement, l'infection de la paroi intestinale gagne et aboutit à la nécrose de toute la paroi intestinale qui évolue vers la perforation soit sur le mode aigu (péritonite) soit sur le mode subaigu (abcès).
Quels sont les signes de la maladie ?
Après un intervalle libre de quelques jours, alors que le nouveau-né est le plus souvent alimenté (allaitement artificiel surtout), les premiers symptômes apparaissent :
- les résidus gastriques deviennent de plus en plus abondants;
- un ballonnement abdominal douloureux s'installe rapidement.
Si l'alimentation est poursuivie, les autres signes cliniques surviennent :
- des vomissements bilieux;
- la présence de sang dans les selles;
- l'altération majeure de l'état général : fièvre, déshydratation, état de choc etc.
- des pauses respiratoires.
Quelle est la place des examens complémentaires ?
La NFS met en évidence une thrombopénie (chute du nombre de plaquettes) et une leucopénie (chute du nombre de leucocytes).
Les radiographies de l'abdomen montrent des anses intestinales dilatées, immobiles car constantes sur des clichés répétés, une paroi intestinale épaissie avec des bulles d'air (pneumatose intestinale).
Les hémocultures retrouvent souvent des germes Gram négatif.
Quel est le traitement ?
Un traitement médical précoce peut sauver l'enfant :
- mise au repos digestif complet;
- nutrition parentérale;
- aspirations digestives;
- antibiothérapie majeure.
La surveillance doit être minutieuse avec des contrôles radiologiques deux fois par jour. En l'absence d'indication chirurgicale et après amélioration franche des signes abdominaux, on reprend progressivement l'alimentation avec du lait de femme ou un hydrolysat de protéines vers le 10ème jour.
En cas de péritonite ou de pneumopéritoine, une intervention chirurgicale s'impose avec stomie de décharge (anus artificiel iléal temporaire) Le rétablissement de la continuité digestive et la résection anastomose des sténoses séquellaires éventuellement associées se fait environ 6 semaines plus tard..
L'amélioration des taux de survie est due en grande partie au diagnostic précoce avant le stade des complications mécaniques et infectieuses. Le traitement médical est alors mis en route à un moment où l'état général est encore bon et où les lésions intestinales sont encore réversibles. Les progrès de la réanimation et les possibilités de nutrition parentérale expliquent également l'amélioration du pronostic.
L'essentiel
L'entérocolite nécrosante du nouveau-né est une affection grave qui survient sur un terrain particulier : prématurité, dysmaturité, grossesses pathologiques, accouchements difficiles etc. Le diagnostic est porté devant un ballonnement abdominal, la présence de résidus gastriques, des vomissements, des pauses respiratoires, une altération de l'état général. La radiographie confirme le diagnostic. Le traitement repose sur l'aspiration digestive, le repos digestif, l'antibiothérapie
Pour en savoir plus
Francoual Ch. : Pédiatrie en maternité. Flammarion, Paris
Gold F. : Pédiatrie en maternité. Réanimation en salle de naissance. Masson, 2002
Guy B. : Néonatologie. Arnette, 2003
Laugier J. : Soins aux nouveau-nés. Masson, 2002
