L'insuffisance rénale aiguë
Un article de VotreEnfant.
1°) De quoi s'agit-il ?
On parle d'insuffisance rénale aiguë (IRA) lorsque le rein devient incapable d'assurer ses fonctions d'épuration sanguine.
Les causes de l'insuffisance rénale aiguë sont nombreuses.
2°) Comment se traduit l'insuffisance rénale aiguë en pratique ?
Le pédiatre doit penser à ce diagnostic devant une anurie (l'enfant n'urine plus mais la vessie est vide : il n'y a pas de rétention aiguë d'urine) ou une oligoanurie (l'enfant urine très peu).
Parfois l'enfant est pâle, il présente des oedèmes, une hypertension artérielle, des vomissements. L'hypervolémie peut entraîner des convulsions, un coma, des troubles du comportement, une décompensation cardiaque...
Les examens biologiques confirment l'insuffisance rénale aiguë :
- l'urée sanguine est augmentée (elle n'est plus éliminée par le rein donc elle augmente dans le sang)
- la créatinine sanguine est augmentée (même raison que pour l'urée);
- il existe des troubles hydro-électrolytiques : intoxication par l'eau, rétention de sel, hyperkaliémie, acidose métabolique, hyperphosphatémie, hypocalcémie etc.
3°) Quelles sont les causes de l'insuffisance rénale aiguë?
L'insuffisance rénale aiguë peut être "fonctionnelle" : en cas de déshydratation ou de collapsus cardio-vasculaire, la pression de transfusion des reins diminue et le rein fonctionne moins. Il suffit de corriger l'hypotension ou la déshydratation pour rétablir la fonction rénale. L'insuffisance rénale aiguë n'est donc pas le résultat d'une lésion anatomique au niveau des reins. Elle est réversible aussi longtemps que des lésions rénales ne se sont pas constituées.
L'insuffisance rénale aiguë "organique" correspond à des lésions rénales qui peuvent toucher les glomérules, les tubules ou bloquer complètement l'excrétion urinaire
- les causes glomérulaires et vasculaires :
- le syndrome hémolytique et anémique du nourrisson (voir ci-dessous);
- la nécrose corticale des reins (déshydratation par diarrhée grave);
- les glomérulonéphrites aiguës;
- la thrombose des veines rénales;
- certains syndromes néphrotiques...
- les néphropathies tubulo-intersticielles :
- des intoxications : tétrachlorure de carbone, tétrachloréthylène, éthylène glycol, propylène glycol, acide oxalique, arsenic, bismuth, bore, cadmium, cuivre, mercure, or, plomb, thallium, uranium, amphotéricine, bacitracine, céphaloridine, colistine, kanamycine, néomycine, pénicillines, polymyxine, sulfamides, phénindione, dextran, acide (epsilon) amino-caproïque etc...
- septicémiques;
- post-traumatiques;
- post-anoxiques;
- post-déshydratation;
- après une erreur de transfusion sanguine;
- post-opératoires;
- hyperuricémiques : chez les enfants sous traitement anticancéreux
- les obstructions mécaniques :
- lithiase, uropathies malformatives, néphroblastome;
Le syndrome hémolytique et urémique du nourrisson est la plus fréquente des causes d'insuffisance rénale aiguë entre un mois et trois ans; elle est plus rare chez le grand enfant.
La maladie est liée à une microangiopathie thrombotique rénale (avec lésions endothéliales artériolaires et capillaires, épaississement des parois, dépôts de fibrine, thromboses, nécrose corticale).
Tout commence par une diarrhée sanglante récente (Shigella, E. Coli). La responsabilité du colibacille dénommé Escherichia coli 0157/H7 dans le syndrome hémolytique et urémique de l'enfant (SHU) a été démontrée. Ce germe porte aussi d'autres noms (E.Coli producteur de Shiga-toxine STEC ou producteur de vérotoxine VTEC). Cette bactérie est à l'origine des épidémies qui ont fait trembler le Japon et l'Ecosse en 1996 faisant plusieurs dizaines de morts. Un Réseau français de surveillance du SHU est en place depuis 1996.
Aux Etats-Unis, ce germe tue une soixantaine d'enfants tous les ans et contamine 73 000 Américains.
Le mode de contamination le plus fréquent est la consommation de viande hachée mal cuite, d'où le nom de "maladie des hamburgers" souvent imputable à l'hygiène culinaire douteuse de certains restaurants. Des produits laitiers crus, les oufs, la charcuterie, la volaille, des eaux de boisson ou de baignades souillées par des fèces de bovins sont d'autres causes fréquentes. La contamination interhumaine est également possible.
Cliniquement l'enfant est pâle, il présente une oligoanurie, une prise de poids, des convulsions, avec léthargie, irritabilité, parfois ictère ou sub-ictère.
On a donc l'association de trois éléments :
- une anémie hémolytique: anémie, réticulocytose, schizocytes. Elévation de la bilirubine non conjuguée et des LDH. Les schizocytes sont des globules rouges déchiquetés et déformés par leur passage au niveau des vaisseaux obstrués, à rechercher par un frottis sanguin.
- une thrombopénie avec éventuelles pétéchies, franche diathèse hémorragique rare
- une insuffisance rénale aiguë: pâleur, prise de poids, oligoanurie.
La phase d'oligoanurie avec insuffisance rénale dure environ 8 jours.
Une dialyse péritonéale est instaurée pour correction de lhypervolémie, hyperkaliémie, IRA, jusqu' à reprise de la diurèse.
Le pronostic est lié à l'importance et à la longueur de la phase oligoanurique : en cas de durée prolongée, risque d' insuffisance rénale terminale, ou du moins de complications d'hypertension artérielle permanente, protéinurie.
4°) Le traitement de l'insuffisance rénale aiguë
Le traitement symptomatique est conduit en milieu spécialisé qui assure une surveillance clinique et biologique intensive. Il vise à réduire les entrées d'eau et d'électrolytes, à lutter contre l'hyperkaliémie. L'épuration extra-rénale par dialyse péritonéale chez le nourrisson et le petit enfant ou par hémodialyse (rein artificiel) chez l'enfant plus âgé est parfois nécessaire.
La dialyse péritonéale consiste à mettre en place sous anesthésie locale un drain souple à travers la peau et les muscles du ventre au contact du péritoine. On introduit le liquide de dialyse pendant 5 à 10 minutes, on laisse 40 minutes les échanges péritonéaux se faire puis on retire le liquide et le cycle recommence. La surveillance métabolique et infectieuse est stricte. Cette technique permet de soutirer à l'organisme urée, acide urique, autres composés azotés, phosphates, sulfates, potassium et eau. Elle apporte du glucose et du lactate. En modifiant la composition du liquide de dialyse, on peut adapter légèrement les échanges en fonction des résultats biologiques.
EXTRAIT DU FIGARO sur la "maladie des hamburgers"
Une bactérie toxique dans des steaks hachés
C'est la plus importante épidémie de syndrome hémolytique et urémique (SHU) liée à une intoxication alimentaire jamais observée en France.
Martine Perez
[01 novembre 2005]
HIER, les ministères de la Santé et de l'Agriculture ont déclenché une procédure d'alerte européenne : «Certains produits de ces lots ayant été exportés dans d'autres pays de l'Union européenne, une notification d'alerte à la Commission européenne est en cours.»
Quatre nouvelles personnes ont été intoxiquées par la bactérie 0157.H7, à la suite de la consommation de steaks hachés surgelés dans les centres Leclerc de 19 départements du Sud-Ouest. Cela porte à 18 le nombre total de victimes, dont une majorité d'enfants.
Le laboratoire de l'École nationale vétérinaire de Lyon a confirmé hier que la même bactérie avait été retrouvée sur les steaks hachés surgelés suspectés et chez les malades. Des tests ont permis de circonscrire ce week-end l'origine de l'intoxication à trois lots fabriqués sous la marque ChanteGril par la société Soviba dans son usine de Lion-d'Angers (Maine-et-Loire), soit 300 000 pièces. Les trois lots, tous distribués par Leclerc, ont déjà été retirés des rayons. Mais Leclerc doit encore retrouver ceux déjà vendus. L'exercice est compliqué s'agissant de produits surgelés, que les clients peuvent en théorie conserver jusqu'en juillet-août 2006.
L'affaire commence le 25 octobre 2005 lorsque l'Institut de veille sanitaire est informé par deux pédiatres, l'un du centre hospitalier de Pau, l'autre de Bordeaux, de la survenue en octobre chez cinq enfants de «syndrome hémolytique et urémique» dans les Pyrénées-Atlantiques et dans les Landes.
Infection rare, mais grave
On sait que ce syndrome est lié à une infection par une bactérie E coli «producteur de Shiga-toxines», transmise par voie alimentaire. Une enquête est alors lancée pour rechercher l'origine de ces intoxications. Le 30 octobre, l'aliment responsable est découvert : des steaks hachés surgelés de la marque Repère ChanteGril vendus par le groupe Leclerc. Entre-temps, de nouveaux cas d'intoxication sont apparus. L'enquête rétrospective a montré que les premiers cas suspects sont apparus vers le 5 octobre.
«Six des sept enfants hospitalisés à Toulouse sont en service néphrologie car ils ont des formes complètes de la maladie, avec des atteintes digestives, rénales et néphrologiques. On les traite de manière symptomatique : on épure le sang par dialyse, on transfuse si nécessaire et on les nourrit s'ils sont en arrêt alimentaire, expliquait hier à l'AFP le Dr Bouissou, responsable du service dialyse et néphrologie de l'hôpital pour enfants de Purpan à Toulouse. Ils vont bien, compte tenu de la forme relativement sévère de la maladie, même s'ils ne sont pas guéris, loin de là.»
L'infection par la bactérie E coli O157 est une infection rare, mais grave : c'est la principale cause d'insuffisance rénale aiguë chez les enfants de moins de 3 ans. La maladie se manifeste d'abord par des diarrhées sanglantes, des maux de ventre et des vomissements qui évoluent dans 10% des cas environ vers une destruction des globules rouges et une insuffisance rénale. L'enfant souffre alors d'une grande fatigue, de pâleur, d'une diminution du volume des urines.
Japonais infectés par du radis blanc
La contamination se fait par voie alimentaire. Cette bactérie est contenue dans le tube digestif des bovins de manière asymptomatique : certaines enquêtes menées en Grande-Bretagne ont montré que plus de 18% d'entre eux étaient contaminés. Dans le cas des steaks hachés surgelés de Leclerc, le plus probable est qu'il y a eu une contamination du muscle (la viande) par les intestins infectés. Si la viande avait été vendue sous forme de steak non haché, la cuisson aurait détruit les bactéries localisées à la surface de la viande. En revanche, le fait de l'avoir haché a projeté les bactéries au coeur du steak et, de ce fait, elles n'ont pas été détruites par la cuisson.
Chaque année en France, entre 70 et 100 cas de syndrome hémolytique et urémique sont signalés à l'Institut de veille sanitaire. La bactérie contenue dans l'intestin de nombreux animaux est éliminée par les selles et peut également contaminer l'environnement (eau, fumier, sol). Les produits laitiers non pasteurisés, les légumes crus ou de l'eau de boisson peuvent être des vecteurs de la maladie.
Des épidémies très importantes à E Coli 0157 ont été déjà décrites dans le monde. En 2000, dans l'Ontario, deux mille personnes ont été contaminées par l'eau du réseau municipal ; en 1996, 9 500 malades au Japon infectés par du radis blanc ; en 1992, 500 personnes atteintes à Washington après avoir mangé des hamburgers. «Au pays de Galles, près de 157 cas ont été recensés début octobre après contamination par de la viande», explique le docteur Henriette de Valk (Institut de veille sanitaire).
Pour en savoir plus
Sélection de sites Internet :
- surveillance des SHU
- http://www.pasteur.fr/sante/clre/cadrecnr/ecolishig/frame-ecolishig-SHU.html
- http://www.airg-france.org/textes/maladies/syndrome-hemolytique-uremique-contenu.htm
