La diphtérie
Un article de VotreEnfant.
Sommaire |
Illustrations
;)
;)
;)
;)
Voir aussi :
Les vaccinations (vaccin pentavalent)
Observations cliniques
"Norbert, âgé de 6 ans, embonpoint, teint vermeil.
Léger coryza, tonsillitis peu douloureux, sans fièvre notable (sangsues, vomitif).
Le troisième jour, le gonflement qui se remarque derrière l'angle de la mâchoire, fait naître l'appréhension du croup. Une tache blanche couenneuse est entrevue sur l'amygdale droite ; mais l'enfant se trouve mieux, et ce n'est que six jours après l'apparition des premiers symptômes, qu'il est conduit chez le médecin ordinaire de sa famille. Ce jour-là, il est impossible de vaincre sa résistance et de constater l'état de l'arrière-bouche (vomitif).
Le septième jour au matin, le pharynx est trouvé tapissé de concrétions épaisses, qui descendent au-delà de la portée de la vue. Le son de la voix est altéré, et la toux rauque, que le petit malade peut faire entendre à volonté, indique indubitablement que des concrétions se sont déjà formées dans le larynx. La respiration est peu gênée et la fièvre à peine marquée (traitement topique, fumigations guytoniennes).
Le jour suivant, les symptômes s'aggravent. Des lambeaux de concrétions sont expulsés par l'effort de la toux ; somnolence. Le soir, assoupissement comateux, lividité des lèvres ; refroidissement des extrémités. Les battements précipités du pouls ne peuvent être comptés ; la tête est rejetée en arrière ; la dyspnée devient extrême ; l'expiration est râleuse, et chaque inspiration accompagnée d'un sifflement aigu. A une heure du matin, l'imminence de la suffocation et le vou des parents déterminent à pratiquer la trachéotomie. L'asphyxie fait des progrès rapides ; les préparatifs de l'opération se font précipitamment ; mais l'ouverture de la trachée étant retardée par l'effusion de sang qui coule si abondamment d'une veine thyroïdienne qu'il est indispensable de la lier, l'enfant reste pendant quelque temps, dans un état de mort apparente. Au lieu d'une sonde, qu'on n'avait pu se procurer immédiatement, un gros tuyau de plume facilite l'accès de l'air. Respiration profonde, bruyante, qui se suspend tout à coup pour quelques instants ; la mort ne paraît plus douteuse. Toux soudaine, convulsive ; éjection, par la plaie et par le tuyau de plume, de mucus ensanglanté. En ce moment, une sonde de gomme élastique, réduite à une longueur convenable, peut être substituée au tuyau de plume. La respiration cesse d'être bruyante, pour devenir paisible et régulière ; le visage reprend une teinte rosée. La sonde est fixée autour du cou par un tour de bande ; mais l'enfant l'arrache au moment où le pansement vient d'être achevé, et, avec quelque promptitude qu'on se hâte de la replacer, l'inspiration ne s'effectuant plus à travers la plaie, le petit malade qui déjà se tenait debout, prêt à rentrer dans son lit, retombe en moins de trente secondes, complètement asphyxié. Des précautions sont prises pour prévenir un semblable accident ; la sonde est solidement retenue au moyen d'un fil retors, fixé à une bande trouée, roulée autour du cou ; le calme se rétablit. A deux heures du matin, la respiration est lente et régulière ; l'enfant boit sans peine ; il exprime ses besoins du mouvement des lèvres et de manière à se faire aisément comprendre. Il promet, par signes, de ne faire aucun effort pour retirer la sonde. Pendant le reste de la nuit, la respiration est alternativement bruyante et paisible ; elle devient très gênée à cinq heures du matin ; une portion de la fausse-membrane s'engage dans la sonde, qui est promptement retirée. Les bords de la plaie sont tenus écartés au moyen des branches recourbées d'une pince à anneaux. Un long tuyau membraniforme s'engage dans l'ouverture de la trachée, se présente aux doigts, glisse et rentre à plusieurs reprises avant de pouvoir être saisi. Dès l'instant de l'extraction du corps étranger, la respiration s'exécute sans peine au moyen de la sonde qui est replacée. Un potage est accordé aux désirs du petit malade , qui joue sur son lit une partie du jour ; nuit très calme.
Le deuxième jour de l'opération, les concrétions des tonsilles et du voile du palais se détachent ; le traitement topique avait été continué. Dans le jour, la respiration devient plus pénible sans être bruyante. Maintenant, l'oppression paraît tenir à un obstacle profond, sans doute à l'envahissement des bronches, et les progrès lents et gradués de la dyspnée confirment cette étiologie. L'occlusion de ces canaux, mise en parallèle avec celle de la trachée, paraissait même de plus en plus facile à distinguer ; mais une portion assez considérable de fausse-membrane, qui s'était engagée dans l'ouverture de la sonde, étant retirée avec elle, la respiration devient tout à fait libre ; la faim se fait sentir. L'inflammation des lèvres de la plaie les tient béantes. Déjà, tacitement, j'osais concevoir des espérances, que je craignais de laisser partager aux parents ; mais je devais être cruellement déçu. Le pouls s'accélère pendant la nuit ; à la fièvre se joint de l'abattement et de l'oppression ; la dyspnée augmente de moment en moment. Une dilatation soudaine de la pupille, comparable à la détente d'un ressort, marque l'instant de la cessation de la vie.
Ce malheureux enfant conserva jusque là une sorte d'exaltation de ses facultés intellectuelles. D'un mouvement de l'oil, il demandait, remerciait ou refusait expressément et avec une inconcevable rapidité. Tous ses mouvements étaient brusques et véhéments. En buvant avidement, il mordait les bords du vase, et serrait tout ce qu'on lui présentait comme s'il eût voulu s'y attacher..." (Pierre-Fidèle Bretonneau, Traité de la Diphtérite, 1826)
De quoi s'agit-il ?
La diphtérie est devenue une maladie très rare grâce à la vaccination. L'observation ci-dessus en rappelle les symptômes et l'évolution effroyable puisque la mortalité était de l'ordre de 50%. La réapparition de cette maladie dans certains pays d'Europe explique la nécessité de poursuivre la vaccination des enfants, et les rappels chez les adultes.
Le bacille diphtérique (bacille de Klebs-Loëffler) détermine sur les amygdales la formation d'une "fausse membrane" et sécrète une exotoxine neurotrope responsable de paralysies.
La déclaration de la maladie aux autorités sanitaires est obligatoire.
Quels sont les symptômes ?
Les signes de débuts sont banals : un coryza, une fébricule, une gorge vaguement rouge. Quelques heures plus tard apparaît l'angine à fausses membranes. On voit sur une amygdale un enduit blanc à limites nettes qui déborde vers le haut et s'effile le long du bord libre du voile du palais. L'enfant est pâle, fatigué, la fièvre reste entre 38° et 39°C, on palpe des adénopathies cervicales bilatérales.
Spontanément, la fausse membrane s'étend progressivement à la luette et au fond du pharynx. L'extension au larynx provoque le "croup". La toxine entraîne des paralysies de la déglutition (paralysie vélo-palatine), des paralysies oculaires, du diaphragme puis des membres.
Sous l'influence du traitement, l'évolution est rapidement arrêtée, les fausses membranes se décollent et la gorge retrouve un aspect normal en 48 heures.
L'angine diphtérique maligne est une forme particulière qui débute brutalement par une fièvre élevée et une altération de l'état général avec pâleur et prostration. L'odeur fétide de l'angine est perçue à distance. Le cou est déformé par des ganglions bilatéraux, volumineux, douloureux (cou proconsulaire). Un odème volumineux de la gorge est constaté. Les fausses membranes sont larges et hémorragiques. Un coryza sanglant est associé à l'angine. Les signes toxiques sont au premier plan : asthénie majeure, pouls petit, rapide, filant, bruits du cour assourdis, chute de la tension artérielle, hémorragies profuses, oligurie, albuminurie, élévation de l'urée sanguine. L'évolution est fatale le plus souvent malgré les traitements.
Le croup correspond à la localisation laryngée qui succède à l'angine. L'enfant présente une dysphonie et une toux aboyante. L'association: "toux rauque + voix éteinte" doit faire évoquer la diphtérie.
Le traitement est urgent pour empêcher l'évolution spontanée vers la dyspnée laryngée et l'asphyxie.
Une myocardite est parfois constatée et impose la surveillance régulière de l'ECG.
Quel est le traitement
Il repose sur le sérum anti-diphtérique en injection I.M.
La pénicilline et l'érythromycine sont actives sur le bacille diphtérique.
Il est nécessaire de dépister les porteurs sains dans l'entourage (prélèvement de gorge, IDR de Schick).
En cas de croup, l'enfant doit être adressé dans un centre de réanimation : l'intubation, voire la trachéotomie peuvent s'avérer nécessaires.
La vaccination anti-diphtérique est le seul moyen d'éradiquer cette grave maladie.
;)
Pour en savoir plus
- Perronne C. : Maladies infectieuses, tome 1, InterMed, Doin éd., Paris, 2000
Sélection de sites Internet :
