Un article de VotreEnfant.

"Valérie, 3 mois, est amenée par ses parents pour hypotrophie, hypotonie, dyspnée, toux et cyanose. L'enfant était notée hypotonique dès les premiers jours à la maternité. L'hypotonie semble s'aggraver. Le nourrisson n'a jamais tenu sa tête, ne boit que la moitié de ses biberons et gesticule peu. Dans la nuit qui précède l'hospitalisation, l'enfant présente des difficultés respiratoires avec gémissements. Il n'y a pas de vomissement, pas de diarrhée, pas de cyanose et la température est à 37°C. La respiration est rapide avec balancement thoraco-abdominal.

L'examen neurologique met en évidence une hypotonie globale très importante avec nuque molle, membres ballants, absence de réflexes, absence de Moro et de grasping. On note des signes de détresse respiratoire avec un indice de Silverman à 5..."

"Alexandra, 13 mois, a eu un développement psychomoteur normal jusqu'à 5 mois, âge auquel les parents constatent une diminution du tonus de l'enfant. A 5 mois, Alexandra tenait assise et se tenait sur ses jambes lorsqu'on la soutenait. A 7 mois, elle était très hypotonique et à 13 mois, elle tient à peine assise et absolument pas debout.

A l'examen l'hypotonie importante est manifeste. Aucun réflexe ostéotendineux n'est retrouvé..."

(L.Rossant. Diagnostics n° 220 - Aesculape éd., Paris)

« Béatrice est née à terme, sans antécédents familiaux, ni obstétricaux, sans difficulté périnatale. A la naissance, ses mensurations sont normales. La croissance et les progrès de l'éveil et de la motricité sont normaux jusqu'à l'âge de 3 mois, période à laquelle les parents notent que l'enfant semble « molle » et ne tend plus les jambes. A l'examen du 4ème mois, l'hypotonie est globale, symétrique, importante, surtout au niveau du cou. Les membres sont inertes : ils retombent lourdement sur le plan du lit. Il y a des petits mouvements des doigts mais pas de flexion active des coudes. Les biceps et les quadriceps sont minces à la palpation. Le visage est normal mais le cri est faible. Les réflexes ostéo-tendineux sont abolis. L'électromyogramme montre des signes de dénervation de type corne antérieure dans les tous les muscles explorés. Le diagnostic d'amyotrophie spinale infantile est confirmé par l'étude de l'ADN : délétion 5q ».

Sommaire 1 De quoi s'agit-il ? 2 Les principales formes d'amyotrophie spinale 3 Le mode de transmission génétique 4 Comment la reconnaître ? 5 Quel est le pronostic ? 6 Avec quelles maladies peut-on confondre cette affection ? 7 Quel est le traitement ? 8 Activités et jeux 9 Quel soutien peuvent espérer les parents ? 10 Quelles sont les perspectives d'avenir ? 11 Le diagnostic anténatal 12 Le diagnostic pré-implantatoire (DPI) 13 Pour en savoir plus

De quoi s'agit-il ?

Le terme « amyotrophie spinale » désigne plusieurs troubles neuromusculaires ayant la même origine, mais se manifestant à des âges et à des degrés divers. Il s'agit d'une maladie autosomique récessive qui touche indifféremment filles et garçons.

Il n'existe actuellement aucun traitement à cette maladie. Seuls des soins médicaux et la kinésithérapie peuvent contribuer à en prévenir les complications et à assurer la meilleure qualité de vie possible aux enfants qui en sont atteints.

Toutes les formes d'amyotrophie spinale s'accompagnent d'une faiblesse et d'une atrophie progressive des muscles, par suite de la dégénérescence des neurones de la corne antérieure de la moelle épinière. En temps normal, ces neurones transmettent les messages du cerveau aux muscles, entraînant la contraction de ces derniers. En l'absence d'une telle stimulation, les muscles diminuent de volume. Par la suite, outre une faiblesse et une atrophie généralisées des muscles, et plus particulièrement de ceux du tronc, du haut des bras et des cuisses, peuvent apparaître de graves problèmes respiratoires.

Les muscles faciaux sont rarement atteints. Le cerveau et les nerfs sensitifs ne sont pas touchés. L'intelligence est normale. Il est même fréquent de constater que les enfants sont particulièrement ouverts et attentifs. Leur sociabilité est exceptionnelle.

Les gènes responsables de la maladie ont été localisés en 1995 par des chercheurs français de l'Inserm sur le chromosome 5. Cette découverte permet maintenant d'identifier la maladie à partir d'une simple prise de sang, au lieu d'avoir recours à des examens invasifs (électromyogramme ou biopsie musculaire, par exemple).

Ces gènes sont appelés : SMN (Survival Motor Neuron) et NAIP (Neuronal Apoptosis Inhibitory Protein) ou en français PIAN (Protéine inhibitrice de l'apoptose neuronale). Le gène SMN est localisé sur le chromosome 5 en 5q11-q13.

Plus de 95 % des personnes atteintes montrent une délétion (absence) du gène SMN et 50 % des plus sévèrement atteints montrent une délétion du gène NAIP. On a donc pu constater que l'altération du gène NAIP conditionne la gravité de la maladie. L'étude en cours de la protéine synthétisée par le gène permettra une compréhension plus détaillée de la maladie et de son évolution, et expliquera sans doute pourquoi ce défaut génétique aboutit à la mort des motoneurones.

Ces différents types d'amyotrophies spinales proximales sont tous dus à des anomalies du même gène situé sur le chromosome 5 (région 5q12.2-13.3). Ce gène code la protéine SMN (Survival MotoNeuron).

Chez les personnes atteintes d'amyotrophie spinale, l'expression de la protéine SMN est fortement réduite dans les motoneurones de la moelle épinière. La gravité des symptômes est en grande partie liée à la quantité de protéine SMN dans les cellules : moins il y en a, plus la maladie est grave.

La protéine SMN est impliquée dans les mécanismes moléculaires qui permettent de fabriquer des protéines à partir des informations codées par l'ADN.

Aujourd'hui, le rôle de SMN en tant que composant d'un complexe macromoléculaire a été établi. Pour assurer sa fonction dans la cellule, la protéine SMN entre en interaction avec de nombreuses protéines partenaires.

En mai 2001, l'équipe de Dreyfuss (Université de Pennsylvanie) a montré que SMN ne se lie efficacement à certaines de ces protéines qu'en présence de vitamines, en particulier l'acide folique et la vitamine B12. La même équipe a trouvé de nouveaux composants du complexe SMN, nommés gemin 2, 3, 4, etc. Le complexe formé par SMN et gemin 2 a un rôle dans la préservation du motoneurone. En août 2002, gemin 7 a été décrit.

En mai 2002, l'équipe de S. Lefebvre (Inserm U393) a découvert deux nouvelles protéines associées à SMN : la nucléoline et la protéine B23. La nucléoline intervient dans le processus de transcription (opération de copie d'un gène en un messager des ARNs ribosomaux tandis que la protéine B23 participe à la fabrication des ribosomes. De plus, l'interaction entre la nucléoline et la protéine B23 est altérée dans les cellules des malades.

La fonction de SMN en dehors des tissus cibles est également en train d'être analysée.

Un modèle cellulaire a été créé pour analyser la dynamique des interactions de SMN avec ses partenaires. Plusieurs modèles murins d'amyotrophies spinales ont été produits.

Des modèles cellulaires mimant le déficit en SMN ou de prévention de la mort de motoneurones ont été développés pour rechercher les différentes molécules à potentiel thérapeutique. Le poisson Zebrafish pourra aussi être un modèle animal pour de telles études.

Les principales formes d'amyotrophie spinale

Il existe trois formes d'amyotrophie spinale infantile et une forme adulte, qui sont répertoriées selon l'âge d'apparition des premiers symptômes et la rapidité de leur évolution. Il faut cependant relativiser cette classification, l'évolution de la maladie et la gravité de son atteinte étant très variables suivant les individus.

La forme de type I est la plus grave. Elle est connue sous la désignation d'amyotrophie spinale infantile sévère ou maladie de Werdnig-Hoffmann. Elle apparaît pendant la vie intra-utérine ou au cours des premiers mois de la vie, et se traduit par une faiblesse musculaire prononcée. L'espérance de vie des enfants atteints dépasse rarement trois ans et se limite souvent à quelques mois.

La forme de type II est aussi appelée amyotrophie spinale intermédiaire. Elle apparaît habituellement entre l'âge de six mois et de trois ans. Bien qu'elle ne soit pas aussi grave que la forme de type I, de nombreux enfants qui en sont atteints ne parviennent jamais à s'asseoir sans soutien et rares sont ceux qui parviennent à marcher ou à ramper. De fréquentes infections respiratoires peuvent compliquer la cause de cette affection et diminuer l'espérance de vie.

La forme de type III est aussi appelée amyotrophie spinale juvénile ou maladie de Kugelberg-Welander. Elle est moins invalidante, se manifeste plus tard et n'influe pas sur l'espérance de vie qui varie en fonction du degré d'atteinte respiratoire.

La forme de type IV ou amyotrophie spinale adulte, apparaît plus tard dans la vie, habituellement entre 15 et 50 ans. Elle occasionne un degré d'invalidité souvent moins prononcé et n'influe généralement pas sur l'espérance de vie. Elle est moins répandue et moins bien comprise que les trois formes infantiles.

Le mode de transmission génétique

Les diverses formes d'amyotrophie spinale infantile sont causées par un défaut génétique transmis par hérédité récessive. Dans la plupart des cas, les parents des enfants atteints sont tous les deux porteurs et possèdent une forme saine et une forme mutante du gène de la maladie. La mutation est sans conséquence pour le porteur, mais l'enfant qui hérite des deux copies défectueuses sera atteint. Lorsque les parents sont porteurs, ils ont donc 25 % de risque de donner naissance à un enfant atteint, à chaque grossesse. Le risque pour des parents ayant un enfant atteint de cette maladie d'en avoir un deuxième lors d'une grossesse ultérieure est donc de 1 sur 4.

L'amyotrophie spinale est une affection relativement répandue. En France, on estime maintenant qu'environ 1 personne sur 40 est porteuse de cette maladie (tous types infantiles confondus). Les chances pour que deux porteurs se rencontrent sont donc sérieuses, même s'il n'y a pas d'antécédents dans les deux familles. La probabilité pour deux porteurs de se rencontrer est de 1/1600, et ensemble ils ont un risque de 1/4 d'avoir un enfant malade ce qui correspond effectivement à peu près (1/6400) à la proportion d'incidence de l'amyotrophie spinale (tous types infantiles confondus) d'environ une naissance sur 6000.

Comment la reconnaître ?

La maladie se manifeste par :

• une paralysie flasque;
• une atrophie de tous les muscles;
• une hypotonie marquée;
• des déformations orthopédiques;
• et surtout une atteinte des muscles respiratoires qui conditionne le pronostic.

En général les mères ont remarqué que les mouvements du foetus avaient diminué à la fin de la grossesse.

Parfois, le diagnostic est évoqué dès la naissance devant un nouveau-né qui gesticule peu.

Le plus souvent, c'est dans les 6 à 14 premiers mois de la vie que le diagnostic est évoqué devant la sévérité d'un déficit moteur chez un enfant dont l'examen était normal à la maternité et lors des visites ultérieures jusqu'à l'apparition des paralysies.

Les paralysies apparaissent d'abord aux niveaux des cuisses, puis des épaules et rapidement s'étendent à tous les muscles.

L'hypotonie est majeure : le nourrisson est immobile, tout mou, la nuque ballante. Les réflexes ostéotendineux sont abolis. L'atrophie musculaire est manifeste : les muscles fondent. Les muscles de la face sont parfois atteints mais bien souvent la mimique normale contraste avec l'incapacité des membres et du tronc.

La paralysie des muscles respiratoires se voit dans 80% des cas. L'enfant, qui n'arrive pas à tousser, crie d'une voix faible.

Les rétractions tendineuses sont constantes et provoquent de multiples déformations : pied en varus équin, attitude demi fléchie des genoux et des coudes, scoliose.

Le développement intellectuel est tout à fait normal. La plupart des enfants utilisent au maximum leurs capacités, pourtant réduites. Ce qu'ils ne sont pas capables de faire physiquement, ils le compensent en apparence par leurs capacités de communication exceptionnelles, leurs regards et leurs sourires. Ces enfants ont en général un esprit brillant, vif, ils aiment communiquer et sont très attentifs au monde qui les entoure.

Seul le système nerveux moteur est touché par la maladie, pas la sensibilité.

Les bébés atteints d'amyotrophie spinale infantile ressentent sur leur peau le chaud et le froid, la douceur, les caresses, et la douleur, même s'ils ne peuvent pas réagir aux contacts par des mouvements visibles. Il n'y a pas de souffrance physique directement liée à la maladie. Les enfants peuvent assez longtemps fermer les doigts sur des objets, car l'atteinte musculaire commence par la racine des membres (hanches pour les jambes et épaules pour les bras), pour remonter ensuite jusqu'aux extrémités (pieds et mains).

Le diagnostic peut être confirmé par l'électromyogramme (EMG) et la biopsie musculaire effectuée après le 45ème jour de vie. L'étude génétique confirme le diagnostic.

Les formes à début prénatal sont de diagnostic plus difficile car l'hypotonie est alors massive dès la naissance.

Quel est le pronostic ?

Il est mauvais dans l'ensemble en raison de la paralysie des muscles respiratoires. Les enfants sont en permanence en insuffisance respiratoire chronique et la moindre infection pulmonaire peut les emporter.

La toux est faible et inefficace, et la capacité à se défendre contre les affections respiratoires est réduite. Les muscles intercostaux sont souvent touchés, et dans ce cas la fonction respiratoire dépend uniquement de la force du diaphragme. Les enfants présentent alors une respiration "paradoxale" : l'inspiration affaisse le thorax et gonfle le ventre, alors que l'expiration soulève le thorax et affaisse le ventre. La cause de ce mouvement, inverse de la respiration habituelle, est que seul le diaphragme peut faire les efforts nécessaires à la respiration. D'où une atrophie du thorax, et en proportion un gonflement du volume de l'abdomen.

Ce sont les difficultés respiratoires qui rendent généralement le pronostic vital de ces enfants très mauvais. La plupart des praticiens informent les parents au moment du diagnostic que les enfants atteints d'amyotrophie spinale de type I ne vivent pas plus de deux ans. Il est en fait assez exceptionnel que les enfants vivent jusque-là (environ 80 % d'entre eux meurent avant leur premier anniversaire).

En l'absence d'atteinte respiratoire, la survie est possible pendant plusieurs années sans aggravation des paralysies installées une fois pour toute. La station debout et la marche sont impossibles.

Avec quelles maladies peut-on confondre cette affection ?

Les hypotonies du nouveau-né peuvent être dues à de nombreuses causes :

Parfois, la cause est évidente : l'hypotonie n'est qu'un symptôme parmi d'autres lors d'une affection viscérale grave :

• cardiopathie
• achondroplasie
• maladie du collagène, syndrome d'Ehlers-Denlos
• maladie métabolique
• causes toxiques : produits donnés à la mère avant ou pendant l'accouchement
• un désordre affectif et relationnel. ;

Hypotonies d'origine centrale (système nerveux central)

Il s'agit des cas les plus fréquents. La force musculaire est normale, les réflexes ostéo-tendineux sont normaux et souvent vifs :

• hypothyroïdie (athyréose)
• encéphalopathie malformative
• maladie génétique caryotypique : trisomies 21, 13, 18.;
• encéphalopathie d'origine prénatale
• encéphalopathies anoxo-ischémiques : traumatismes obstétricaux (anoxie néo-natale), prématurité, souffrance fotale, anoxie cérébrale, hémorragie cérébro-méningée, acidose, etc
• encéphalopathie inflammatoire (rubéole, ICM, toxoplasmose, herpès, septicémie, méningite)
• encéphalopathie après hypoglycémie ou ictère nucléaire
• ataxie cérébelleuse congénitale
• contusion de la moelle pendant l'accouchement
• maladies métaboliques dues à des anomalies enzymatiques génétiquement transmises : mucopolysaccharidoses, trouble du métabolisme des acides aminés, maladies dégénératives, adrénoleucodystrophie, neurolipidoses etc
• syndromes génétiques (Prader-Willi, Williams et Beuren, Rett, Di George.)

Hypotonies de cause périphérique (nerfs et muscles)

L'hypotonie est globale et touche à la fois l'axe et les membres. La force musculaire est diminuée. Il y a souvent une fonte des masses musculaires, des rétractions ostéo-articulaires et des troubles vasomoteurs :

• Myopathies congénitales
• une myasthénie;
• l'hypotonie congénitale bénigne (retard simple de tonus de Walton) est un diagnostic d'élimination. La marche est dans ce cas acquise vers 22 ou 30 mois.

Quel est le traitement ?

Il n'y a pas de traitement spécifique : il n'existe à l'heure actuelle aucun traitement pour freiner la dégénérescence musculaire ni réparer les dégâts causés par la maladie.

La kinésithérapie motrice est fondamentale pour aider les enfants à garder le sens du mouvement. Elle est également bénéfique pour la circulation du sang, la digestion, et elle est indispensable pour éviter la raideur des articulations.

La kinésithérapie respiratoire est très importante : elle aide les enfants à tousser et réduit les risques d'affections respiratoires. Certains kinésithérapeutes connaissent bien les manipulations à faire pour les enfants atteints de mucoviscidose, et moins bien pour l'amyotrophie spinale. Il est bon de leur indiquer que, contrairement à la mucoviscidose, l'amyotrophie spinale infantile n'empêche pas les enfants de tousser. Seulement, leur toux est faible et il faut les aider à se désencombrer en accompagnant leur mouvement spontané.

L'aspiration est souvent une aide précieuse. Quand les petits ont du mal à éclaircir leur gorge et se débarrasser des mucosités qui les encombrent, un aspirateur électrique peut leur être utile. Il consiste en un long tube de plastique fin qui va dans le fond de la gorge chercher le mucus et l'aspirer. Cela soulage généralement beaucoup les bébés, et même s'ils n'aiment pas le moment de l'aspiration elle-même, ils apprécient le résultat qui suit.

Un aérosol peut aussi être utile, en particulier pour leur transmettre des traitements, ainsi qu'un apport en oxygène.

L'alimentation par sonde est parfois nécessaire. Lorsque la déglutition devient difficile, nourrir correctement les bébés devient parfois un vrai cauchemar, à cause de l'inquiétude grandissante de savoir s'ils mangent assez ou s'ils ne vont pas faire de fausses-routes en avalant. Il peut arriver un moment où l'ingestion des liquides est impossible pour le bébé, qui s'"étrangle" avec le lait. Il faut alors gélifier le lait (avec des gélifiants achetés en pharmacie, ou avec des feuilles de gélatine alimentaire), et passer assez rapidement à une alimentation solide, avec des petits pots le plus froids possible. En effet, le froid permet de favoriser le réflexe de déglutition, et aide l'enfant à avaler les aliments.

Les nourrir par l'intermédiaire d'une sonde gastrique nasale peut devenir nécessaire à certains moments, et permet d'éviter beaucoup d'angoisses. La vue d'un tube sortant du nez du bébé traumatise plus les parents que l'enfant. L'inconfort de la sonde gastrique est négligeable par rapport aux difficultés d'une alimentation insuffisante et aux risques de fausses-routes.

L'hydrothérapie peut apporter beaucoup de plaisir aux enfants, en leur donnant la sensation de leurs mouvements dans l'eau tiède.

Différents traitements orthopédiques chirurgicaux sont nécessaires en raison de la scoliose et des rétractions musculotendineuses. Lorsque l'enfant grandit, il est nécessaire d'éviter au maximum les déformations du squelette liées à la fonte musculaire. En particulier, l'absence des muscles dorsaux conduit à des risques de scoliose importants. Si la déformation dorsale s'aggrave, elle peut provoquer des difficultés respiratoires supplémentaires. Pour éviter ces inconvénients, il est important d'installer les enfants sur des supports appropriés. Il existe des coques plastiques, qui remplacent les sièges bébés à partir de l'âge de 6 mois. Une prise en charge orthopédique peut être envisagée par la suite.

On constate aussi chez les enfants atteints des déboîtements fréquents des hanches. Pour éviter le plus longtemps possible ce déboîtement des hanches, on peut poser des coussins de part et d'autre des jambes du bébé, pour qu'il ne reste pas les jambes écartées.

La prise en charge psychologique de ces enfants est particulièrement importante car, étant doués d'une intelligence normale ou supérieure, ils se rendent parfaitement compte de leur état.

Activités et jeux

Malgré la courte espérance de vie des enfants atteints de maladie de Werdnig-Hoffman, leur existence peut être remplie de joie et de bonheur grâce à des moments de douceur et de câlins et des jouets choisis en fonction de leur handicap. Il n'est pas facile de trouver des jeux et des jouets que ces petits pourraient utiliser eux-mêmes, en raison de leur capacité de mouvement réduite et de leur faiblesse. Il faut des jouets très légers et qui se bougent facilement.

Jeux à toucher :

• fines bandes de tissus ou de papier crépon de couleur,
• petits crayons de couleur à prendre dans ses mains,
• ballons légers (de préférence remplis d'hélium et attachés à une ficelle),
• hochets légers en mousse ou en plastique,
• jouets attachés à de fines ficelles sur un portique : plumes, animaux creux en plastique, grelots,
• mobiles et jouets musicaux actionnés par des ficelles ou des boutons faciles à enclencher,
• jouets qui s'enclenchent au toucher (touch sensitive).

Jeux à regarder :

• bulles de savon,
• jouets à mouvement électronique - par exemple télévision musicale, réveil à cadran, automates,
• cassettes vidéos (dessins animés),
• berceuses à projection lumineuse au plafond ou sur un mur,
• portiques d'activités avec des objets qui pendent au-dessus du bébé - vous pouvez en ajouter comme des plumes ou des grelots

Les bébés peuvent être installés dans des sièges en tissu ou en plastique dur. En général, ils apprécient de changer régulièrement de position, et surtout de ne pas rester trop longtemps allongés à plat sur le dos. Les sièges de modèle courant, à dossier orientable, sont donc les plus intéressants, et permettent de trouver la position la plus confortable pour l'enfant.

Le bain permet aux bébés de se mouvoir plus facilement, et ce moment peut être un des meilleurs de la journée. Essayer de stimuler les mouvements du bébé dans l'eau peut être vécu comme un jeu, et représenter en plus une excellente thérapie. Il existe des sièges de bain en plastique dans le commerce qui permettent d'installer confortablement le bébé dans une baignoire.

Ces bébés ont besoin avant tout de voir du monde autour d'eux. Ils sont très attentifs au monde extérieur, et apprécient la communication. Vous pouvez leur chanter des chansons, leur raconter des histoires, leur montrer différents endroits dans la maison ou à l'extérieur. Vous pouvez également les stimuler en leur donnant des choses à toucher, à goûter et à sentir. Votre reconnaissance est bien sûr importante pour eux, manifestez votre contentement à chaque fois qu'ils parviennent à faire quelque chose, aussi faible que cela soit.

Quel soutien peuvent espérer les parents ?

En France, l'amyotrophie spinale infantile fait partie des maladies prises en charge à 100 % par la Caisse de Sécurité Sociale, et le médecin qui a établi le diagnostic doit remplir des documents pour assurer cette prise en charge le plus tôt possible.

Une consultation régulière dans un service spécialisé multidisciplinaire permet de mieux comprendre l'évolution de la maladie.

Les services sociaux de l'hôpital le plus proche, de la Caisse de Sécurité Sociale, de la mairie, de la Caisse d'Allocations Familiales ou de l'employeur peuvent aider à rechercher une aide matérielle. Les projets professionnels parentaux peuvent être remis en cause par l'annonce de la maladie.

L'environnement familial et social doit être mis à contribution. Les grands-parents, les amis, ont parfois besoin de partager les moments difficiles aussi.

L'Association Française contre les myopathies apporte soutien, conseils, présence. Le réseau de l'AFM est très bien implanté, et peut conseiller les parents dans le choix d'un service hospitalier compétent proche de leur domicile.

Le matériel, comme les aspirateurs électriques ou les sondes nasales, peut être apporté à domicile après prescription médicale, par une organisation qui en explique le fonctionnement. Par exemple en région parisienne, l'ADEP (Association d'Entraide des Polios et Handicapés) fournit ce matériel et l'assistance correspondante.

Il y a des services d'hôpitaux spécialisés, qui permettent aux familles de laisser quelques jours les enfants en observation, par souci de sécurité ou pour "souffler".

Quelles sont les perspectives d'avenir ?

En France, l'AFM récolte des fonds pour la recherche sur les maladies neuromusculaires génétiques, et en particulier sur l'amyotrophie spinale infantile. Les principales ressources de l'AFM proviennent des dons du Téléthon et du Généthon. Ces manifestations, bien médiatisées, permettent de faire connaître les maladies et de financer des programmes de recherche.

D'autres organisations, dans le monde entier, financent des programmes de recherche sur les maladies génétiques. Actuellement, plusieurs pistes sont à l'étude pour les thérapies de l'avenir, qu'elles soient chimiques ou géniques.

En ce qui concerne précisément l'amyotrophie spinale, les chercheurs étudient les fonctions de la protéine synthétisée par les gènes, maintenant que ces gènes sont localisés.

Le diagnostic anténatal

Les avancées récentes de la recherche et des techniques de génétique moléculaire permettent maintenant de proposer un conseil génétique aux familles touchées. Tout membre, atteint ou pas, d'une famille touchée par une maladie génétique peut consulter un généticien clinicien afin de préciser le diagnostic pour lui-même ou sa descendance. Dans ce cas, une étude génétique familiale peut être menée et permet, à l'occasion d'une grossesse, d'établir un diagnostic prénatal si les parents le souhaitent. Cependant, si le foetus est atteint, il est difficile, dans l'état actuel des connaissances, de se prononcer sur la gravité potentielle de cette atteinte et d'établir un pronostic vital.

Le diagnostic anténatal est obtenu à partir de prélèvements de tissus qui enveloppent le foetus. Ces tissus possèdent le même patrimoine génétique que l'embryon. Il est possible d'effectuer des prélèvements des villosités choriales (choriocentèse), du liquide amniotique (amniocentèse) ou du sang foetal.

La choriocentèse se pratique très tôt, avant la douzième semaine de grossesse, avant même l'amniocentèse (16 semaines). Elle consiste en un prélèvement de cellules chorioniques, qui constituent l'enveloppe placentaire de l'embryon. Ce prélèvement se pratique au niveau du col de l'utérus. A partir de l'étude de ces cellules, il est possible de déterminer si les gènes incriminés dans la maladie présentent une altération, auquel cas l'enfant est atteint.

En fonction du résultat des tests, les parents ont la possibilité de choisir si la grossesse sera poursuivie ou non. Ce choix appartient aux parents, comme celui de pratiquer ou non le test. Il faut savoir que le risque de fausse couche lié à la choriocentèse n'est pas négligeable (de l'ordre de 1/100 environ), et que même si les médecins peuvent orienter vers une interruption de grossesse en cas de résultat positif, cela n'a rien d'obligatoire.

Le diagnostic pré-implantatoire (DPI)

Le diagnostic préimplantatoire permet de vérifier si un embryon est atteint d'une maladie génétique avant même son implantation dans l'utérus, lors d'une procédure de fécondation in-vitro (FIV). En effet, il est maintenant possible de prélever une cellule d'un embryon au stade où il doit être implanté (il est alors composé de 8 à 16 cellules seulement), sans l'abîmer ni remettre en cause l'intégrité de son développement ultérieur. Dans la plupart des maladies génétiques pour lesquelles on a identifié le gène responsable de la maladie, on peut alors pratiquer une recherche de l'état de ce gène sur les chromosomes de cette unique cellule.

Cette technique est au point depuis assez peu de temps (et comporte une marge d'erreur). Elle est pratiquée dans certains pays, comme la Belgique ou la Grande-Bretagne depuis plus longtemps qu'en France. En effet, en France, son utilisation est prévue dans des contextes bien précis décrits par la loi no 94-645 du 29/07/94, et le décret d'application de cette loi est paru au Journal Officiel du 27 mars 1998.

Le débat sur l'utilisation de cette méthode a été passionné. En effet, le recours à la fécondation in-vitro et au DPI, uniquement dans le but de trier des embryons, peut être considéré comme une démarche proche de l'eugénisme. Certains pensent que la "facilité" de cette méthode permettrait de la généraliser à d'autres critères de tri (et donc d'élimination des naissances) que des critères liés à la recherche d'une maladie génétique aussi grave qu'une myopathie. Il ne s'agirait plus d'évaluer la viabilité d'un embryon, ni d'une certaine façon son confort de vie à venir, mais de l'éliminer en fonction de son sexe, de la couleur de ses yeux, ou de n'importe quelle expression de son patrimoine génétique.

Dans la pratique, il faut savoir que la FIV est une démarche extrêmement contraignante, fortement médicalisée, qui demande beaucoup de patience, de constance et de motivation. Les inconvénients de la méthode, principalement pour la mère, mais aussi pour le couple, font que ce "tri" des embryons n'est pas aussi anodin qu'il y paraît, et il serait étonnant qu'un couple fertile ait recours à la FIV et au DPI associé, uniquement dans le but de faire un garçon ou une fille.

Tout couple inquiet de la transmission probable d'une maladie génétique à ses enfants peut demander conseil à un généticien. Une consultation en conseil génétique permet de connaître une estimation du risque, et donne des éléments sur l'évolution de la recherche et des techniques d'analyse génétique. D'autre part, c'est aussi un médecin généticien (travaillant en milieu hospitalier ou en relation avec une consultation spécialisée pour les maladies neuromusculaires) qui sera le mieux placé pour constituer le dossier génétique nécessaire à un couple pour avoir recours au DPI. Il pourra alors orienter ce couple vers un centre agréé en France pour la pratique du DPI : Paris (hôpitaux Necker et Antoine-Béclère), Strasbourg (CHU Schiltigheim) et Montpellier (hôpital A. de Villeneuve).

Pour en savoir plus

Livres et articles :

• Barois A.: Maladies Neuromusculaires - Doin, 1998
• Callon M., Rabeharisoa V. : Le pouvoir des malades - L'AFM et la recherche - Les Presses de l'Ecole des Mines.
• Collectif : La génétique humaine et vous - Nathan.
• Collectif : Annuaire Orphanet 2000 des maladies rares - Inserm.
• Fauroux B. : Insuffisance respiratoire chronique de l'enfant, La Revue du Praticien Monographies, 51, 10, 1101-1104, 2001
• Pinell P., Delaporte F. : Histoire des myopathies - Payot.
• Ponsot G., Arthuis M., Pinsard N., Dulac O., Mancini J.: Neurologie pédiatrique, Flammarion, 2001
• Renault F. : L'hypotonie du nouveau-né et du nourrisson. Le Pédiatre, n°8, supplément au n°171, mars 1999
• Serratrice G. : Les maladies neuromusculaires - Masson.

Sites Internet :

• * Myonet
• * AFM N° Azur 0 810 811 088 9 place de Rungis 75013 Paris Tel 01 44 16 75 03 Fax 01 45 89 71 52
• * groupe de discussion sur Internet

• Belgique : A.B.M.M. rue du blanc bois 2 à 1360 Perwez.
• Tél/fax 081/65.58.85
• * Canada