La mucoviscidose
Un article de VotreEnfant.
Sommaire |
quizz sur la mucoviscidose
« Pour en savoir plus sur la fibrose kystique mettez une paille dans votre bouche... et essayez de respirer."»
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Vécu par un enfant
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Vécu par une maman
« David, âgé de deux mois, entre dans le service pour « forte bronchite »
Il n'y a pas d'antécédent notable dans la famille. L'enfant est né à terme, dysmature avec un poids de naissance de 2 650 g. Il a été allaité au sein pendant 1 mois. A 1 mois et demi, il souriait. L'histoire a commencé il y a 2 ou 3 jours par de la toux. A l'examen, l'enfant semble assez bien portant. Il n'y a pas de signe de déshydratation. On note simplement une hypotrophie staturo-pondérale.
Devant l'insistance des parents, et malgré un examen clinique normal, l'enfant est gardé en observation. Une radiographie pulmonaire s'avère normale. Le bilan biologique met en évidence une anémie ferriprive.
Le lendemain, un pic fébrile à 38 °C fait reculer sa sortie prévue le jour même. L'abdomen ballonné semblait annoncer une diarrhée. L'auscultation pulmonaire notait des râles bronchiques diffus.
Le lendemain, la fièvre persistait et l'encombrement rhino-pharyngé s'aggravait. L'enfant toussait et présentait un tirage intercostal. La dyspnée était à la fois inspiratoire et expiratoire sans retentissement cardiaque.
Un traitement antibiotique est alors entrepris.
Après quelques jours, la toux prit un caractère de plus en plus spasmodique et la coqueluche fut évoquée.
Les infirmières notaient que les selles étaient molles et malodorantes.
Plusieurs examens furent pratiqués dont un examen de selles. Le poids des selles était de 60 g par jour (pour un poids de 4 kg alors que le poids des selles par jour ne doit pas dépasser 1% du poids du corps). La stéatorrhée était massive : 8 g / 100 g de selles.
Deux tests de la sueur furent pratiqués et s'avérèrent très positifs signant la mucoviscidose (L. Rossant. Diagnostics n° 221, Aesculape éd., Paris)
De quoi s'agit-il ?
C'est Guido Fanconi, médecin suisse, qui, en 1936, a individualisé cette maladie génétique à caractère autosomique récessif.
La mucoviscidose est la cause majeure des insuffisances respiratoires sévères de l'enfant.
L'incidence de la mucoviscidose est de 0,3/1000 naissances en Europe et aux Etats-Unis. Il y a 5000 à 6000 patients en France, atteints de cette affection.
On estime à 4 % de la population le nombre de porteurs hétérozygotes du gène en France.
Cette fréquence fait de la mucoviscidose la maladie génétique grave la plus fréquente chez les personnes de race blanche.
La maladie est beaucoup plus rare chez les Noirs et les Asiatiques.
Une maladie génétique
La localisation du gène sur le bras long du chromosome 7 a été démontrée grâce aux techniques de biologie moléculaire (marqueurs génétiques). Le gène a été décelé en 1989. Le produit du gène, dénommé protéine CFTR (Cystic Fibrosis Transmembrane conductance Regulator), joue un rôle fondamental dans la régulation du canal chlore épithélial ainsi qu'au niveau des canaux potassium et sodium. Le dérèglement de cette protéine de 1480 acides aminés participe à l'anomalie du mucus bronchique. La délétion delta F 508 située dans le 10° exon s'observe chez 70 % des hétérozygotes. Plus de 120 mutations sont possibles et connues.
Le diagnostic anténatal est possible, dans le cadre du conseil génétique.
La pathogénie de cette maladie générale est inconnue. Le terme de "mucoviscidose" créé par Farber et utilisé en Europe est impropre car les glandes à mucus ne sont pas les seuls organes concernés même si l'hyperviscosité des sécrétions glandulaires explique dans une large mesure la symptomatologie.
Le diagnostic néonatal peut être porté dès la naissance par le dosage de la trypsine immunoréactive (TIR) dans le sang dès le 3ème jour de vie, et complété si nécessaire par l'étude génétique. Les parents doivent être informés de cette démarche, et donner leur consentement par écrit pour que le test génétique puisse être pratiqué si nécessaire. Ce test systématique, mis en place en 2002, montre qu'un bébé sur 4591 est atteint.
Le dosage de la TIR se fait sur du sang prélevé au talon et séché sur papier buvard, en même temps que les autres dépistages néonataux (test de Guthrie). Son élévation n'est pas spécifique de la mucoviscidose, ce qui explique la nécessité de compléter par une étude génétique.
En cas de doute un nouveau test est pratiqué 3 semaines après, puis si nécessaire un test de la sueur (voir plus loin).
L'absence de sécrétion de trypsine par le pancréas du fotus l'empêche de digérer le liquide amniotique qu'il avale in utero. La présence d'albumine dans le méconium des enfants naissant avec une mucoviscidose est liée à cette insuffisance pancréatique.
L'intérêt du dépistage néonatal réside dans une prise en charge précoce, avec mise en ouvre de traitements adaptés.
Dépistage anténatal
Les couples ayant déjà un enfant atteint doivent être informés du risque encouru par leurs enfants à naître (un risque sur 4) et de la possibilité de diagnostic anténatal.
Celui-ci se fait par étude de l'activité des enzymes intestinales dans le liquide amniotique à la 18ème semaine d'aménorrhée. Si l'enfant est reconnu atteint, une interruption de grossesse peut être envisagée.
Pour une première grossesse dans un couple reconnu à risque en raison d'antécédents familiaux proches, la situation est plus difficile. Le diagnostic génétique d'hétérozygotisme delta F 508 pose peu de problèmes. Un doute subsiste cependant en cas de négativité vis-à-vis d'une autre hétérozygotie.
Quels sont les symptômes ?
Dans 10% des cas, la maladie s'exprime dès la période néonatale devant une occlusion intestinale (iléus méconial néonatal) due à l'obstruction de l'intestin par un bouchon de méconium épais, adhérent et blanc.
En l'absence de manifestations néonatales, c'est souvent au cours des premiers mois de la vie que le diagnostic se pose (94% des cas sont diagnostiqués avant 2 ans), fréquemment devant une diarrhée chronique traduisant l'absence d'activité du suc pancréatique. Les selles sont volumineuses, abondantes, grasses (stéatorrhée) et d'odeur fétide (de poulailler...!). Cette diarrhée chronique est entrecoupée d'épisodes aigus de déshydratation et retentit sur la croissance staturo-pondérale de l'enfant.
La survenue de pancréatite aiguë est possible.
Un reflux oesophagien, une oesophagite sont possibles.
La viscosité des sécrétions des glandes exocrines pulmonaires provoque des troubles respiratoires qui prennent toute leur valeur lorsqu'ils sont associés aux perturbations digestives.
Les infections pulmonaires se succèdent et une toux, spontanée, grasse, productive, incessante, épuisante, gênant l'alimentation et le sommeil pourrait évoquer un moment la coqueluche.
Des infections récidivantes des voies aériennes supérieures et ORL sont fréquemment retrouvées.
Une respiration rapide (tachypnée) chez le petit enfant est souvent remarquée par les parents : rythme respiratoire de 40 à 50/min. Une dyspnée (essoufflement) au cours des repas et à l'effort, une cyanose autour de la bouche et des ongles, un hippocratisme digital, une déformation thoracique sont parfois notés.
Un des signes les plus fidèles est la découverte d'une zone de râles crépitants, secs, surprenante chez un enfant apyrétique et retrouvée à des examens successifs.
Une insuffisance respiratoire chronique est la conséquence de la destruction progressive du poumon par ces infections à répétition.
L'examen radiologique montre habituellement un contraste entre l'importance des signes radiologiques et la discrétion des signes cliniques.
Le foie peut souffrir d'une cirrhose de type biliaire, avec hypertension portale.
D'autres organes peuvent être touchés : odèmes hypoprotidémiques, syndrome hémorragique, ostéoporose, prolapsus rectal, myocardiopathies..
Des anomalies de la glycémie (tolérance au glucose, voire diabète sucré) sont fréquentes.
Comment affirmer le diagnostic ?
Après la période néonatale, le diagnostic repose sur le test de la sueur et l'étude génétique (biologie moléculaire).
La teneur élevée de la sueur en électrolytes découverte en 1953 par Di Sant'Agnese a permis de mettre au point le test fondamental pour le diagnostic de cette affection : le test de la sueur.
Les glandes sudoripares sont en effet intéressées par la maladie et la teneur en ions Na+ (sodium), K+ (potassium) et Cl- (chlore) de leurs sécrétions est augmentée. Pour des raisons techniques, on dose uniquement le chlore qui, lorsqu'il est supérieur à 60 mEq/l permet de porter le diagnostic. En raison de la gravité d'un tel diagnostic, le test est répété deux fois, pour éviter toute erreur. Le dosage du sodium est parfois également pratiqué.
La méthode utilisée (iontophorèse) comporte trois temps : stimulation de l'excrétion de sueur, recueil de la sueur et dosage des chlorures. On applique de la pilocarpine sur la face antérieure du bras. Un ampèremètre à ionisation muni de deux électrodes est posé et un courant de 4 mA est envoyé pendant 5 minutes. La peau est ensuite lavée à l'eau distillée et séchée. Un papier-filtre préalablement pesé est appliqué sur la peau à l'endroit de la ionisation de la pilocarpine. Il est recouvert d'un plastique souple, dont les bords sont collés à l'aide de sparadrap. On laisse la sudation s'accomplir 40 minutes. Le dispositif est collé et le papier-filtre immédiatement repesé : il faut au moins 100 mg de sueur pour que le test soit valable. Le papier-filtre est ensuite plongé dans 5 ml d'eau distillée. La sueur en est exprimée et extraite. Le dosage par méthode colorimétrique est effectué.
Le diagnostic doit être confirmé par l'étude des mutations. La mutation delta F 508 à l'état homozygote est retrouvée dans 50 % des cas environ.
Le dépistage néonatal est pratiqué systématiquement, comme nous l'avons vu.
Quels examens permettent de surveiller l'évolution?
Les radiographies pulmonaires, le scanner thoracique, la scintigraphie, l'angioIRM, la bronchographie, la fibroscopie bronchique, les épreuves fonctionnelles respiratoires, l'examen cytobactériologique des crachats (ECBC), la biologie permettent de préciser l'état pulmonaire au cours de l'évolution.
L'échographie pancréatique montre un pancréas hyper-échogène. Le scanner pancréatique peut évaluer le degré de stéatose et de calcification de la glande.
Différents examens permettent d'évaluer la fonction hépato-biliaire : dosage des transaminases, gamma-GT, phosphatases alcalines, échographie et scintigraphie du foie, ponction-biopsie hépatique.
Quel est le traitement ?
La prise en charge des enfants est assurée par un réseau de professionnels sous la responsabilité d'un Centre de Ressources et de Compétences pour la Mucoviscidose, les centres agréés CRCM.
La prise en charge repose sur l'antibiothérapie, la kinésithérapie, la nutrition et les extraits pancréatiques.
Il faut améliorer la fonction respiratoire et éviter le plus possible sa dégradation.
Les infections broncho-pulmonaires sont quasi-constantes et conditionnent le pronostic vital. Cette maladie grave provoque une insuffisance respiratoire chronique et nécessite un traitement précoce, intensif, complexe et prolongé, visant à améliorer le confort de vie de ces enfants.
"En matière de mucoviscidose, traiter c'est drainer". Cet aphorisme insiste sur l'importance de la lutte contre l'obstruction bronchique.
La kinésithérapie respiratoire et le drainage postural sont des éléments essentiels de la prophylaxie et du traitement des complications respiratoires de la mucoviscidose.
La kinésithérapie doit être quotidienne afin d'éviter un encombrement bronchique, cause d'une atélectasie et de bronchectasies irréversibles.
Les techniques de physiothérapie respiratoire permettent de pallier dans une certaine mesure la déficience de la mécanique ciliaire bronchique. Diverses manouvres manuelles, percussions digitales ou "clapping", vibrations, sont pratiquées dans différentes positions pour faciliter le drainage.
Chez l'enfant plus grand, la toux et l'expectoration doivent être éduquées ; une gymnastique respiratoire peut compléter utilement cette kinésithérapie.
La toilette bronchique doit être quotidienne, parfois biquotidienne selon l'état respiratoire, et de ce fait pratiquée par les parents, à qui elle aura été enseignée par un kinésithérapeute spécialisé. Cette méthode constitue pour les parents une lourde obligation car elle doit être faite pendant toute la vie du malade.
L'enfant est mis plusieurs fois par jour en drainage de posture, pieds surélevés et tête en bas tournée sur le côté pour bien vider les segments pulmonaires. Les broncho-aspirations sont parfois nécessaires en milieu hospitalier lorsqu'il existe d'importants troubles de ventilation (atélectasies).
Des aérosols tels la dornase alfa (Pulmozyme ® ) améliorent la fonction respiratoire et diminuent les infections.
Le traitement des infections pulmonaires repose sur la séroprophylaxie, les vaccinations (coqueluche, diphtérie, tétanos, poliomyélite, rougeole, rubéole, oreillons, grippe, tuberculose.) et les antibiotiques donnés à doses suffisantes.. Les infections à Pseudomonas aeruginosa sont remarquables par leur chronicité et les délabrements pulmonaires qu'elles entraînent. Des traitements antibiotiques par voie intraveineuse sont souvent indispensables, associés à l'inhalation et la nébulisation des antibiotiques adaptés au germe en cause.
Une oxygénothérapie de longue durée est parfois nécessaire.
Il faut encourager très fortement la pratique précoce et régulière d'un sport même à haut niveau (vélo, jogging, tennis etc.).
Il faut améliorer la fonction digestive
Il ne faut pas laisser s'installer le déficit staturo-pondéral chez l'enfant malade. Le régime alimentaire doit être adapté.
Il comporte l'utilisation de poudres de pancréas "gastro-protégées" (non détruites dans l'estomac, et qui arrivent donc intactes dans l'intestin) avant chaque repas, sous forme de microsphères à délitement intestinal (Créon, Eurobiol). On ajoute des vitamines liposolubles A, D, E, K.
Le régime doit être hypercalorique : l'enfant est alimenté d'une façon normale avec une supplémentation calorique. Des huiles riches en acides gras à chaînes moyennes peuvent être utilisées. Des produits de substitution sont utilisés dans certains cas.
En cas de température ambiante élevée, des apports supplémentaires en sel doivent être réalisés.
Autres traitements
D'autres médications sont utilisées selon les besoins : traitement de la constipation, traitement d'un reflux gastro-oesophagien, etc.
L'acide ursodésoxycolique peut retarder l'apparition de la cirrhose biliaire.
La chirurgie palliative, ou de transplantation, peut être utilisée en fonction des différents organes atteints.
La chirurgie pulmonaire d'exérèse est parfois nécessaire dans le traitement des manifestations broncho-pulmonaires de la mucoviscidose.
Les transplantations pulmonaire et hépatique, à un stade plus avancé de la maladie, quand elles sont possibles, améliorent la survie de plusieurs années. Depuis le premier succès d'une transplantation pulmonaire pour mucoviscidose en 1985, cette thérapeutique a été utilisée plus de 2000 fois dans le monde sous forme de transplantation cardio-pulmonaire puis bipulmonaire pour des patients arrivés au stade terminal de la maladie. En France, depuis 1990, 250 patients ont pu être greffés avec une moyenne d'âge de 21 ans. La mortalité opératoire est de 15% avec une amélioration de la survie à 3 ans dans 60% des cas et un résultat en qualité de vie souvent très bon. La place de la transplantation avec donneurs vivants reste controversée.
Evolution de la maladie
L'évolution de la mucoviscidose est extrêmement variable. Malgré des soins attentifs, certains patients succombent dans les premières années de la vie, d'autres atteignent l'adolescence et l'âge adulte, voire l'âge de 50 ou 60 ans. L'espérance de vie à la naissance et la vie médiane sont de 37,2 et 32,1 ans respectivement pour la période 1998-2000. 96% des malades de 20 ans et plus ont une vie professionnelle active dont 61% à temps plein. 90% des malades perçoivent une allocation (éducation spéciale ou adulte handicapé). La grossesse est possible mais le risque de prématurité et de RCIU est augmenté.
Les soins et l'accompagnement médical lourds rendent alors l'insertion dans la société souvent difficile.
Tout au long de la maladie, le maximum doit être fait pour soigner l'enfant le plus possible à son domicile, et ne l'hospitaliser que dans les cas de complications. Le rôle du médecin traitant, et de l'ensemble de l'équipe soignante, service hospitalier, service d'hospitalisation à domicile, infirmière, kinésithérapeute.est très important pour accompagner l'enfant et ses parents. Un carnet de liaison permet une bonne coordination entre les soins hospitaliers et à domicile (fourni par l'AFLM).
Les périodes de rémission, de stabilisation, peuvent être longues.
L'ESSENTIEL
La mucoviscidose est une maladie chronique grave, d'origine génétique transmise sur le mode récessif autosomique.
Le diagnostic anténatal, dans le cadre du conseil génétique, peut être utile pour diminuer l'incidence de la maladie.
Le diagnostic néonatal permet une prise en charge adaptée précoce.
Son diagnostic est posé le plus souvent pendant les deux premières années de vie sur l'association de troubles respiratoires et d'une diarrhée chronique. Il est parfois plus tardif dans des formes à évolution différente.
Le test de la sueur est l'examen simple qui permet le diagnostic, confirmé par l'étude génétique.
Le traitement doit être précoce, intensif et permanent. Il repose essentiellement sur la kinésithérapie respiratoire, l'antibiothérapie adaptée et la prise en charge diététique.
Ce traitement énergique a permis d'améliorer considérablement le pronostic de la maladie, permettant à de nombreux patients d'atteindre l'âge adulte.
La thérapie génique, du domaine de la recherche actuellement, pourra peut-être obtenir la guérison des malades.
Actualité 2005
[maj:17/01/06]Découverte d'une molécuke capable de corriger in vitro la principale altération responsable de la mucoviscidose : la N-butyldéoxynojirimycine ou NB-DNJ.|Découverte d'une molécuke capable de corriger in vitro la principale altération responsable de la mucoviscidose : la N-butyldéoxynojirimycine ou NB-DNJ. Ce produit est déjà utilisé dans le traitement de la maladie de Gaucher.[/maj]
Pour en savoir plus
Livres et articles récents :
- Bonnette P.: Transplantation pulmonaire. Table ronde sur la mucoviscidose : Journées Parisiennes de Pédiatrie, 2002 Flammarion, Paris
- Delaisi B.: Dossier mucoviscidose. Réalités pédiatriques n° 94, octobre 2004
Duhamel J.-F.: Prise en charge nutritionnelle. . Table ronde sur la mucoviscidose : Journées Parisiennes de Pédiatrie, 2002 Flammarion, Paris
- Dutau G., Labbé A.: Pneumologie de l'enfant. Arnette éd., Paris, 2003
- Farriaux J.-P.: Programme national de dépistage néonatal. . Table ronde sur la mucoviscidose : Journées Parisiennes de Pédiatrie, 2002 Flammarion, Paris
- Fauroux B. : Insuffisance respiratoire chronique de l'enfant, La Revue du Praticien Monographies, 51, 10, 1101-1104, 2001
- Grosskoff C.: Programme national de dépistage néonatal de la mucoviscidose. Arch Pediatr., 2003, 10, 364-369
- Labrune Ph. : Problèmes posés par les maladies génétiques, à propos d'une maladie génique, la mucoviscidose
La Revue du Praticien Monographies, 52, 6, 679-682, 2002
- Léger J. : Le dépistage néonatal des maladies métaboliques, Réalités pédiatriques, 2002, 76, 31-37
- Mattei JF. : Le diagnostic prénatal, collection Dominos, Flammarion, Paris 2000
- Roussey M., Pourquoi généraliser le dépistage néonatal de la mucoviscidose?
La Revue du Praticien Monographies, 52, 10, 1049-1051, 2002
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La Revue du Praticien Monographies, 52, 10, 1049-1051, 2002
- Sermet-Gaudelus I.: Traitements à visée respiratoire. . Table ronde sur la mucoviscidose : Journées Parisiennes de Pédiatrie, 2002 Flammarion, Paris
Recommandations pour la prise en charge de la mucoviscidose, Arch Pediatr 8, suppl 5, 797- 924, 2001
Table ronde sur la mucoviscidose : Journées Parisiennes de Pédiatrie, 2002 Flammarion, Paris
Good morning Léo : nouvelle destinée aux jeunes racontant l'hitoire d'un ado muco qui souhaite partir aux Etats-Unis (disponible sur www.vaincrelamuco.org)
Bandes dessinées :
Sélection de sites Internet:
- Cours de médecine
- Association française
- http://www.vaincrelamuco.org/
- Stars de Champagne (Amélioration du quotidien des enfants atteints de mucoviscidose et adultes touchés par la sclérose en plaques)
- La Chaînette (Groupe de malades concernés par les maladies rares)
Les associations étrangères
- * Comité Provincial des Adultes Fibro-kystiques (Canada)
- * Association internationale de lutte contre la mucoviscidose CFWW
- * Royaume Uni CF Trust
- * Allemagne Mukoviscidose eV
- * Belgique ABLM
- * USA CFF
- * Canada CCFF
- * Québec AQFK
- * Beaucoup d'autres associations
- * Collectif Interassociatif sur la Santé
- * Handiscol (La scolarisation des jeunes handicapés)
- * Cellscience (Dictionnaire médical international)
- * gène CFTR
Les sites personnels
- * La mucoviscidose jour après jour
- * Le site de Marie Julie
- * Un site dédié à la maladie réalisé par trois lycéens dans le cadre des travaux personnels encadrés du baccalauréat.
- * Un forum créé par les parents d'une petite fille atteinte de mucoviscidose.
- * Un forum créé par la maman d'un petit garçon atteint de mucoviscidose.
- * l'annonce du diagnostic
- http://www.pneuboat.com/mucofun/
- http://muconexion.free.fr/ ou http://MuconeXion.free.fr
- http://perso.wanadoo.fr/mucotidien/
