Le lupus érythémateux disséminé (LED)
Un article de VotreEnfant.
« Mélanie, 14 ans, est emmenée par ses parents pour une fièvre à 40°C évoluant depuis 8 jours. Elle n'a aucun antécédent familial particulier. D'origine malgache, elle n'a jamais vécu à Madagascar. Son état général est bon. La fièvre, bien tolérée s'accompagne de douleurs articulaires des genoux et des chevilles sans arthrite. Il existe une éruption cutanée maculopapuleuse diffuse et des douleurs abdominales. Il n'y a ni diarrhée ni vomissement.
Le bilan biologique montre un ionogramme sanguin, des transaminases et une amylasémie normales. La VS est à 60/110mm mais la CRP est paradoxalement inférieure à 6 mg/l. Les sérologies EBV et CMV sont négatives tout comme les hémocultures et l'ECBU. La radiographie pulmonaire, les échographies abdominale et cardiaque sont normales. Un traitement antibiotique est tenté sans effet et à 15 jours plus tard une appendicectomie est pratiquée : l'appendice s'avère sain.
Une nouvelle recherche de maladie infectieuse est entreprise : yersiniose, maladie de Lyme, maladie des griffes du chat mais les sérologies reviennent négatives.
Une maladie inflammatoire est alors suspectée avec, notamment devant le contraste entre l'augmentation majeure de la VS et la CRP normale, une recherche de lupus. Ce dernier est confirmé par la présence de facteurs antinucléaires (FAN) et d'anticorps anti-ADN et anti-Sm ».
« Une petite fille de 9 ans est admise à l'hôpital pour un syndrome fébrile et un ganglion dans le cou. Elle allait bien jusqu'il y a un mois, époque à laquelle elle a commencé à se plaindre de douleurs des creux poplités et de la face postérieure des cuisses. La douleur a régressé avec le repos en une semaine. De la fièvre, jusqu'à 38.9°C et des douleurs de gorge sont apparues ensuite.
Dix jours avant l'admission, elle présentait une fatigue intense, une anorexie et un volumineux ganglion cervical, puis une toux, de la diarrhée, des nausées et quelques vomissements. Une radiographie pulmonaire était normale et un traitement par amoxicilline inefficace.
Elle a perdu 5,5kg au cours des 4 derniers mois, dont 3,7kg pendant le mois précédant l'hospitalisation.
Sa famille avait acheté un chaton, huit semaines plus tôt, qui l'a griffée. Trois chats inconnus fréquentent son jardin.
Sa mère a présenté une radiographie pulmonaire anormale et un test à la tuberculine positif il y a 5 ans et a bénéficié d'un traitement approprié. Trois frères et sours sont en bonne santé.
Il y a une histoire familiale de maladie de Crohn. Il n'y a pas eu d'exposition à des sujets malades, ni de voyage récent dans son entourage.
A l'entrée, la température est de 39,4°C, le pouls à 117, la fréquence respiratoire à 16. La tension artérielle de 90/50 mm Hg.
A l'examen clinique, l'état général est altéré. Il existe à la palpation un ganglion cervical postérieur gauche, ferme, non douloureux de 3,5cm de diamètre. Il n'est pas fluctuant, ni chaud, ni érythémateux.
L'examen buccal révèle un érythème, un gonflement des lèvres, une ulcération de la lèvre inférieure, une autre de la muqueuse buccale et des pétéchies palatines.
A l'auscultation, il existe des sibilances bilatérales diffuses, ainsi qu'un murmure d'éjection systolique de grade 2.
La bandelette urinaire détecte des protéines (+). Le sédiment contient de 5 à 10 cellules, de 5 à 10 hématies et quelques bactéries.
Des examens de laboratoire sont réalisés:
VS 122mm à la première heure
Hématocrite 26%
Réticulocytes 1%
GB 6,3 G/L
Formule neutrophiles 77%, lymphocytes 15%, monocytes 3%, éosinophiles 3%, basophiles 1%
Facteur rhumatoïde 33 UI/mL
Anticorps antinucléaires positifs, titre 5120
Antigène HBS et anticorps anti-HbS négatifs
L'ECG est normal à l'exception d'une tachycardie sinusale à 102. La radiographie pulmonaire est normale mais détecte une splénomégalie.
Un scanner du cou montre un ganglion de 1 cm de diamètre, accompagné d'un chapelet de ganglions plus petits dans le triangle postérieur gauche. Le scanner thoracique détecte un petit épanchement pleural gauche non cloisonné.
Le scanner abdominal et pelvien est normal. L'échographie cardiaque est normale pour l'âge (diamètre des coronaires 3mm, absence d'anévrysmes).
Des prélèvements urinaires, de selles, et des hémocultures sont pratiqués ainsi qu'un prélèvement de gorge. Aucun germe pathogène n'est détecté.
Un traitement par voie orale ( ibuprofène) est prescrit avec des inhalations d'albutérol. La fièvre persiste (39.1 -39.6°C), ainsi que l'anorexie, les nausées, l'asthénie et une toux non productive. Un test cutané à la tuberculine et des tests cutanés aux antigènes ourliens et candida restent négatifs. L'examen extemporané d'une coupe du ganglion cervical montre des signes de nécrose.
Le diagnostic le plus probable est celui de lupus érythémateux systémique, en raison de la présence d'anticorps antinucléaires, d'ulcérations buccales, d'un épanchement pleural, d'une splénomégalie et d'une lymphopénie. Une légère atteinte rénale est également suspectée.
Une lymphadénopathie isolée révélatrice est rare, environ 2% des cas et il est donc important d'éliminer les autres causes de fièvre persistante et d'adénopathie régionale.
Le diagnostic pourra être confirmé par la recherche d'anticorps anti-DNA".
1°) De quoi s'agit-il ?
Il s'agit d'une maladie du tissu conjonctif (collagénose ou "maladie générale") qui peut toucher tous les organes. Les filles sont 8 fois plus touchées que les garçons.
Le début de la maladie survient le plus souvent entre 8 et 15 ans.
La cause de la maladie est en rapport avec un trouble immunologique dépendant de facteurs héréditaires. Le groupe H.L.A. DRW3 serait plus fréquent.
Certaines formes de LED pourraient être induites, chez des enfants génétiquement prédisposés, par des médicaments : anti-épileptiques, hydralazine, isoniazide, procaïnomide, D-pénicillamine, phénylbutazone, sulfamides, sels d'or etc.
2°) Quels sont les symptômes ?
Les signes cliniques sont très variables, souvent aggravés par le soleil. Ils peuvent traduire l'atteinte de tous les organes comme dans toutes les maladies dites "générales" :
- une fièvre irrégulière;
- une altération de l'état général (asthénie, anorexie, amaigrissement...)
- des douleurs articulaires (arthralgies) migratoires, polyarthrite non érosive;
- une arthrite simulant une crise de RAA ou d'arthrite rhumatoïde;
- des signes cutanés sur le visage : rougeur des joues et de la racine du nez ("érythème en ailes de papillon" dit en « loup ») exacerbée par le soleil (photosensibilité);
- ulcérations buccales ou nasopharyngées
- une éruption des paumes et des plantes;
- un érythème noueux;
- une myosite, une tendinite (inflammation des muscles et des tendons);
- une inflammation des séreuses (pleurésie, péricardite, péritonite);
- une hépatosplénomégalie, une pancréatite...
- une néphrite : protéinurie > 0,5 g/l, hématurie, syndrome néphrotique, insuffisance rénale avec HTA.
- une atteinte du système nerveux central (psychose, convulsion)...
- des troubles digestifs, oculaires, vasculaires, hématologiques etc.
3°) Quel est l'intérêt des examens complémentaires ?
Un certain nombre d'examens de laboratoire sont utiles au diagnostic lorsqu'ils retrouvent :
- anémie hémolytique avec hyper réticulocytose
- leucopénie <4000
- lymphopénie < 1500
- thrombopénie < 100 000
- les anticorps antinucléaires (anti-ADN);
- anticorps anti-ADN natif
- anticorps anti-SM et anti-SSA
- les cellules en rosette;
- les cellules lupiques (L.E.);
- l'hypergammaglobulinémie et l'hyper-alpha 2 globulinémie
- l'augmentation des IgM;
- l'élévation de la V.S.
- l'élévation de la fibrine
- l'abaissement du complément sérique total (CH50) et des fractions C3 et C4 du complément
- une anémie hémolytique (réticulocytose et test de Coombs positif);
- une hématurie et une protéinurie;
- la biopsie rénale a surtout une valeur pronostique.
- fausse sérologie syphilitique
- HLA DR2 et DR3
4°) Avec quelles autres maladies peut-on confondre le LED?
Cette maladie générale peut prendre le masque de très nombreuses autres affections.
Devant une forme générale fébrile, le médecin évoquera une septicémie, une tuberculose, une leucémie ou une autre collagénose (dermatomyosite avec élévation CPK et LDH).
Les formes cliniques où les symptômes articulaires prédominent font discuter le RAA. ou une arthrite juvénile chronique (AJC)
En cas de symptômes urinaires (protéinurie, hématurie, syndrome néphrotique), le médecin doit pratiquer un bilan rénal (ponction biopsie rénale).
L'ARA (Association Américaine de Rhumatologie) a défini 11 critères diagnostiques. La présence de 4 affirme le diagnostic.
Les formes cutanées font discuter de nombreuses maladies dermatologiques.
5°) Quel est le traitement ?
Il dépend de l'importance des signes cliniques.
Les signes de gravité sont l'atteinte rénale sévère, des troubles neurologiques et la myocardite avec HTA.
En cas de troubles sévères, le traitement repose sur l'association :
- corticothérapie (prednisone pendant quelques années)
- immunosuppresseurs : azathioprine (Imurel®) , cyclophosphamide (Endoxan) ou chlorambucyl (Chloraminophène).
Ces thérapeutiques lourdes ne sont pas dénuées d'effets secondaires (infections sévères, stérilité etc.) et ne doivent être décidées que par des spécialistes de ces affections.
En cas d'échec de ces traitements, le médecin peut utiliser les plasmaphérèses.
Les antipaludéens de synthèse (Plaquenil) sont employés en photoprotection. L'exposition au soleil et l'utilisation des médicaments inducteurs doivent être évitées.
Le pronostic est très variable et dépend des complications rénales.
80% des enfants survivent 10 ans après le début de la maladie.
Ce pronostic heureusement s'améliore constamment grâce à une meilleure surveillance de l'efficacité thérapeutique des stéroïdes et des immunosuppresseurs.
Pour en savoir plus
- Bader-Meunier B. : Une fièvre prolongée. Médecine et enfance, 24, 4, 1, 205, avril 2004
- Bader-Meunier B. : le lupus érythémateux disséminé de l'enfant. Réalités Pédiatriques, n°94, octobre 2004
- Bader-Meunier B. : Le LED de l'enfant. Arch Pediatr, 2003, 10, 147-157
Sélection de sites Internet :
Association Lupus France : Siège social : 7 rue de Rocroy 75010 Paris
- Tél 01.45.26.33.27 fax 01.45.26.33.27
- http://www.assim.refer.org/lupnejm.htm
- http://www.lupuscanada.org/fr/introduction_to_lupus.html
- Images d'éruption de LEAD
- Lupus Canada
