Un article de VotreEnfant.

Sommaire 1 Observations cliniques 2 De quoi s'agit-il ? 2.1 Quelques chiffres à connaître 3 Comment reconnaître une anémie ? 4 Diagnostic de l'origine d'une anémie 4.1 Le fer sérique est bas 4.2 Le fer sérique est normal ou élevé 5 La carence martiale (en fer) 6 La drépanocytose 7 La maladie de Minkowski Chauffard (sphérocytose héréditaire SH) 8 La thalassémie 9 Le déficit en glucose-6-phosphate déshydrogénase (G6PD) 10 Le déficit en pyruvate kinase 11 Les anémies hémolytiques acquises 12 Hémoglobinose C 13 L'ESSENTIEL 14 Pour en savoir plus

Observations cliniques

"Thomas, 4 mois, entre dans le service pour vomissements, diarrhée, toux et fièvre.

La grossesse n'a pas été suivie mais la mère n'aurait jamais été malade.

Une réanimation néonatale a dû être pratiquée pour un score d'Apgar à 5. On ne possède aucun renseignement sur cette réanimation. L'enfant a été allaité par sa mère un mois et est actuellement nourri au lait maternisé. Depuis quelques jours, Thomas pleure et tousse. Ses selles sont molles et il a vomi à plusieurs reprises. A l'examen, l'enfant st pâle. Son regard est vif, sa conscience est normale. On palpe une pointe de rate. Il existe un érythème fessier papulo-érosif important. L'examen O.R.L. met en évidence une otite bilatérale.

Le bilan biologique donne les résultats suivants :

• N.F.S. : 3 120 000 globules rouges/ mm3
• hématocrite : 25 %
• hémoglobine : 7,4 g / 100 ml
• V.G.M. : 78 u3
• C.C.M.H. : 29,6
• T.G.M.H. : 23
• Réticulocytes : 14 000 / mm3
• 14 500 globules blancs / mm3 : 31 % de polynucléaires neutrophiles et 59 % de lymphocytes
• fer sérique : 30 gamma / 100 ml
• capacité totale de fixation : 300 gamma / 100 ml
• saturation : 10 %
• électrophorèse de l'hémoglobine : normale pour l'âge
• enzymes intra-érythrocytaires : G6PD et PK normaux

Devant cette anémie normocytaire hypochrome hyposidérémique, un traitement à base de fer fut institué". (L.Rossant, Diagnostics n° 218, Aesculape éd., Paris)

De quoi s'agit-il ?

L'anémie est définie par la diminution du taux d'hémoglobine circulante en dessous des valeurs moyennes pour l'âge, avec ou sans diminution associée du nombre des globules rouges. Un enfant peut donc être anémique avec un nombre de globules rouges sensiblement normal.

Quelques chiffres à connaître

• VGM : volume globulaire moyen : 80 à 95 micromètres cubes
• TCMH : teneur corpusculaire moyenne en hémoglobine : 27 à 30 picogrammes
• CCMH : concentration corpusculaire moyenne en hémoglobine : 300 à 350 g d'hémoglobine par litre d'hématies
• réticulocytes (globules rouges jeunes) : 50 000 à 150 000/mm3 soit 2 à 3%
• bilirubine libre (hémolyse) : normalement inférieur à 17 micromoles/litre (10 mg/l)
• sidérémie (fer sérique) : 11 à 22 micromoles/litre (60 à 120 microgrammes/dl)
• capacité totale de fixation de la transferrine (CTF) : 45 à 70 micromoles/litre (250 à 400 microgrammes/dl)
• coefficient de saturation de la transferrine : 0,20 à 0,30

Valeurs normales de l'hémoglobine, de l'hématocrite et du VGM en fonction de l'âge et du sexe :

Age/sexe Hémoglobine (g/L)

Hématocrite (%)

VGM (µ3)

moyenne limite inférieure moyenne limite inférieure moyenne limite inférieure

• 19 mois 12,5 11 37 33 77 70
• 4 ans 12,5 11 38 34 79 73
• 11 ans 13 11,5 39 35 81 75
• 14 ans

fille 13,5 12 41 36 85 78

garçon 14 12,5 43 37 84 77

Comment reconnaître une anémie ?

La pâleur de la peau, des muqueuses et des conjonctives est souvent le signe qui alarme les parents ou le pédiatre.

Une mauvaise adaptation à l'effort (le nourrisson à des difficultés lors de la prise du biberon, l'enfant plus grand est essoufflé) est un autre symptôme.

Un ictère ou subictère (jaunisse), une cyanose, une tachycardie (pouls rapide), un souffle cardiaque systolique, un gros foie associé ou non à une grosse rate, une infection ORL sont d'autres modes de découverte.

C'est la prise de sang qui va permettre de confirmer l'anémie et d'en préciser le type.

Diagnostic de l'origine d'une anémie

Il existe plusieurs variétés d'anémie dont la signification et le traitement sont tout à fait différents.

Les causes d'anémies chez l'enfant sont très nombreuses, mais en pratique deux types d'anémies sont fréquents chez l'enfant :

• les anémies hypochromes hyposidérémiques, les deux causes les plus fréquentes en étant :

Dans les lignes qui suivent, nous allons essayer d'expliquer le cheminement logique de la pensée du médecin en fonction des données du laboratoire.

Les principales anémies sont détaillées ensuite.

En fonction de la CCMH et du VGM, on distingue les anémies hypochromes microcytaires et les anémies normochromes qui peuvent être normocytaires ou macrocytaires.

• Les anémies microcytaires hypochromes

Le VGM est inférieur aux chiffres normaux pour l'âge : les globules rouges sont de petite taille.

La CCMH est inférieure aux chiffres normaux pour l'âge : les globules rouges sont peu pigmentés.

Selon les cas, le fer sérique peut être bas ou élevé

Le fer sérique est bas

L'anémie est hyposidérémique, c'est-à-dire que le fer sérique est inférieur à 60 gamma% (11 micromoles/l). Le fer est normalement véhiculé dans le sang par la sidérophylline. Comme il y a peu de fer, la capacité de fixation de la sidérophylline (transferrine) est augmentée pour essayer, en vain, d'en capter (CTF normale = 45 à 70 micromoles/litre ou 250 à 400 microgrammes/décilitre). La saturation de la sidérophylline en fer est évidemment diminuée (coefficient normal = 0,20 à 0,30)

Il s'agit dans ce cas soit d'une carence martiale (carence en fer), soit d'une anémie inflammatoire.

• La carence martiale

Elle résulte d'un déséquilibre entre les réserves constituées du stock de fer à la naissance et des apports après la naissance, et les besoins en fer nécessaires pour la croissance et pour compenser les pertes (voir plus loin).

• L'anémie inflammatoire se voit dans les infections chroniques et maladies inflammatoires. Le fer est consommé par le processus inflammatoire.

Le fer sérique est normal ou élevé

Il s'agit le plus souvent d'une intoxication par le plomb (saturnisme).

• Les anémies normochromes normocytaires ou macrocytaires

Le VGM est normal ou augmenté : les globules rouges sont de taille normale ou augmentée.

La CCMH est normale : les globules rouges ont une pigmentation normale.

Dans ces cas, on pratique le dosage des réticulocytes qui sont les cellules précurseurs des globules rouges formés dans la moelle osseuse.

Selon qu'ils sont augmentés ou bas, on distingue :

• les anémies régénératives (réticulocytes > 100 000/mm3) : la moelle osseuse compense la baisse du nombre de globules rouges en synthétisant des réticulocytes.

Il y a une anémie : les globules rouges sont en nombre insuffisant. Par contre, la moelle essaie de fournir des globules rouges pour compenser et le nombre de réticulocytes est élevé (supérieur à 100 000/mm3).

Quelles sont les causes ?

• les hémorragies aiguës :

Les globules rouges sont de volume normal et leur richesse en hémoglobine est normale également : VGM et CCMH ont des valeurs normales pour l'âge.

Il s'agit dans ce cas d'une hémorragie aiguë récente, en règle connue (polytraumatisme avec plaie artérielle etc.) ou d'une hémolyse modérée par incompatibilité Rhésus ou dans le système ABO (modérée car sinon, le taux de bilirubine serait augmenté).

• Les anémies hémolytiques

Il y a une anémie : les globules rouges sont en nombre insuffisant et le taux d'hémoglobine est bas. La moelle ne peut pas fournir des globules rouges pour compenser et le nombre de réticulocytes est bas (inférieur à 50 000/mm3).

Quelles sont les causes ?

Elles imposent un myélogramme qui peut montrer des signes évocateurs de :

• carence en vitamine B12 et acide folique : la carence en folates peut se voir dans certains syndromes de malabsorption (syndrome coliaque, alimentation au lait de chèvre) et la carence en vitamine B12

Nous allons détailler quelques-unes des étiologies les plus fréquentes d'anémies.

La carence martiale (en fer)

Elle provoque une anémie hypochrome microcytaire hyposidérémique

Le VGM est inférieur aux chiffres normaux pour l'âge : les globules rouges sont de petite taille.

La CCMH est inférieure aux chiffres normaux pour l'âge : les globules rouges sont peu pigmentés.

Le fer sérique est bas.

Elle résulte d'un déséquilibre entre les réserves constituées du stock de fer à la naissance et des apports après la naissance, et les besoins en fer nécessaires pour la croissance et pour compenser les pertes.

a) les carences d'apport en fer :

Elles sont nettes surtout chez les jumeaux, chez les prématurés, chez les nourrissons allaités plus de 6 mois (le lait maternel étant pauvre en fer) ou chez les enfants nés d'une mère multipare multicarencée.

b) diminution des réserves néo-natales en fer :

• hémorragies avant la naissance (placenta prævia, anomalies du cordon, césarienne hémorragique, transfusion foto-maternelle etc.), pendant l'accouchement, ou après la naissance. On peut, dans les jours qui suivent l'accouchement, retrouver ces hématies fotales dans le sang de la mère par le test biologique de Kleihauer.

c) saignement chronique :

• essentiellement reflux gastro-osophagien (RGO)

d) trouble de l'absorption du fer lors de diarrhées chroniques :

• intolérance au gluten

Le traitement utilise le fer : Ferrostrane, Ferromiel, Fumafer etc.

Ces médicaments entraînent une coloration noire des selles. Des troubles digestifs (nausées, vomissements, constipation ou diarrhée) sont assez rares. On peut alors diminuer la posologie ou changer de marque de fer.

Le traitement préventif comporte la diversification du régime dès l'âge de 4 ou 5 mois, et l'emploi de laits supplémentés en fer, si possible jusqu'à l'âge de 3 ans.

L'administration de fer doit être systématique chez les nourrissons à risque (prématurés, hypotrophiques, jumeaux) dès l'âge de 2 mois (de petites doses suffisent).

L'anémie inflammatoire se voit dans les infections chroniques et les maladies inflammatoires. Dans ce cas l'anémie n'est qu'un des symptômes de la maladie, son traitement est celui de la maladie en cause.

La drépanocytose

« Je suis homozygote SS aujourd'hui âgé de 42 ans. C'est en 1970, après le brusque décès de ma petite sour, que mes parents ont découvert que la drépanocytose avait été la cause de ce décès et que j'étais moi-même drépanocytaire. Nous résidions alors au Niger et je venais tout juste d'avoir 10 ans. Dès lors, mes crises et mes douleurs auparavant inexpliquées ont trouvé une justification rationnelle. J'étais régulièrement en crise et au fil des ans les complications sont apparues. A 10 ans, au cours d'une crise, hémorragie oculaire bilatérale avec comme conséquences un rétrécissement du champ visuel et, au point de vue scolaire, une année blanche. A 17 ans, nécrose de la tête du fémur et première prothèse de hanche. A 20 ans, nécrose de la 2ème tête du fémur et 2ème prothèse de hanche avec perte de l'audition côté droit. A 20 ans, perte d'une partie de l'audition côté gauche ; jusqu'à 35 ans, fréquentes hospitalisations avec syndrome thoracique aigu, septicémie suite à une mauvaise manipulation de mon cathéter par une infirmière à domicile, etc.

En effet, la pose de ce cathéter m'avait été proposée afin de pouvoir pratiquer plus aisément les transfusions auxquelles j'étais soumis régulièrement. Le cathéter était également utilisé pour effectuer les saignées dons un premier temps, puis pour passer le Desféral (saignées ou Desféral étant les conséquences inévitables du traitement transfusionnel).

Un jour que l'ambulance était venue me chercher à la maison alors que j'étais en crise, la gardienne de l'immeuble qui passait par là a eu ces mots à l'attention de mon épouse :

« Décidément, il n'arrête pas celui-là! »

Au fond, elle avait raison cette gardienne car j'étais arrivé à un point tel que je ne pouvais pas élaborer un programme et le respecter. Je devais me rendre à l'hôpital au minimum une fois par mois pour la saignée et la transfusion, sans compter les rendez-vous avec le médecin, le bilan annuel, les rendez-vous avec les ophtalmologistes, les ORL, le chirurgien ; en effet, la septicémie a engendré une infection de l'une de mes prothèses de hanche et il a fallu la changer un peu prématurément car je ne pouvais plus me déplacer sans l'aide de deux cannes.

En fait, toute mon existence était rythmée par mes rendez-vous et mes hospitalisations.

Bien entendu, il était hors de question d'avoir la moindre activité professionnelle Je suis maintenant sous Hydréa. Grâce à ce médicament, je suis maintenant en « relative bonne santé ». Je n'ai quasiment plus de crise, je dresse un planning comme n'importe qui, je fais des projets et je les respecte par la suite.

Pour parler clairement, je dirais que l'Hydréa, ça change la vie du drépano !

Je constate que l'Hydréa n'empêche pas l'évolution de la maladie ni la survenance de ses complications. En effet, après les hanches, c'est maintenant au tour de mes épaules d'être atteintes de nécrose, au point que je devrai bientôt subir une intervention chirurgicale supplémentaire. Les crises ne sont plus qu'un mauvais souvenir pour ma famille et moi. J'ai eu une ou deux crises parce que je n'avais pas pris mes comprimés pendant 4 ou 5 jours. Parfois, lorsque je cesse de prendre l'Hydréa ne serait-ce que 3 jours, je commence à ressentir des douleurs... »

Globinoscope n°36, avril 2002

La drépanocytose est une maladie génétique à transmission autosomique récessive. Cela signifie que tous les malades naissent de l'union de deux parents porteurs de l'anomalie de l'hémoglobine, mais habituellement sains (ils sont « transmetteurs »). Le plus souvent, les parents d'enfants malades sont hétérozygotes, c'est à dire qu'ils possèdent dans leur patrimoine génétique, un gène normal et un gène drépanocytaire. Les hétérozygotes ne ressentent aucun signe physique et leur seul risque est d'ordre génétique: à chaque procréation ils peuvent transmettre soit le gène normal soit le gène drépanocytaire (un risque sur deux).

Seul l'enfant recevant un gène drépanocytaire de chacun des deux parents est drépanocytaire homozygote et donc malade.

Un enfant recevant d'un des deux parents un gène drépanocytaire et de l'autre parent un gène anormal de l'hémoglobine, mais d'une autre nature (environ 500 variants connus ) peut aussi avoir une drépanocytose, parfois aussi grave que la forme homozygote, parfois atténuée; c'est un « hétérozygote composite ».

La transmission est indépendante du sexe et de la drépanocytose affecte autant les garçons que les filles. Elle est indépendante du rang dans la fratrie

.

La maladie est due à une mutation unique au niveau du codon 6 du gène bêta globuline.

La drépanocytose est donc une maladie de l'hémoglobine : l'hémoglobine a une forme anormale, HbS (hémoglobine S), et déforme les globules rouges, qui deviennent rigides et plus fragiles. Les globules rouges prennent une forme en faucille, ce qui explique l'ancien terme d'anémie falciforme.

La drépanocytose se traduit par une anémie normochrome normocytaire régénérative avec test de Coombs négatif.

Il y a une anémie : les globules rouges sont en nombre insuffisant et le taux d'hémoglobine est bas. La moelle n'est pas malade : elle essaie de fournir des globules rouges pour compenser et le nombre de réticulocytes est élevé (supérieur à 100 000/mm3). Des épisodes d'aplasie médullaire transitoires sont toutefois possibles.

Comment expliquer les symptômes ?

L'hémoglobine normale majoritaire dans le globule rouge est appelée « A » (aucun rapport avec les groupes sanguins); « A » désigne l'hémoglobine normale chez l'Adulte

La synthèse de l'hémoglobine A (HbA) siège dans certaines cellules de la moelle osseuse : les érythroblastes. Elle est dirigée grâce à des gènes qui sont au nombre de 6, trois d'origine maternelle, trois d'origine paternelle: 4 ? et 2 ?.

La drépanocytose est une maladie qui porte sur le gène ?. Un gène ?A est normal, un gène ?S est drépanocytaire. Ce gène ?S est responsable de la synthèse d'HbS par certaines cellules de la moelle rouge de l'os.

Chez les sujets normaux, la fonction du globule rouge est assurée essentiellement par l'HbA (taux à 97% en moyenne). L'hémoglobine présente en grande concentration dans les globules rouges transporte l'oxygène des poumons vers les cellules grâce à la circulation sanguine. Pour pouvoir passer dans tous les petits vaisseaux sanguins (capillaires de tissus), de diamètre parfois inférieur à celui des globules rouges, l'hémoglobine est sous forme liquide assurant aux globules une grande déformabilité.

Les hétérozygotes AS ont dans leurs globules rouges un mélange d'HbA (environ 55 %) et d'HbS (environ 40%) ; leur fonctionnement n'est pratiquement pas perturbé, ce qui explique l'absence de tout symptôme.

Chez les drépanocytaires le taux sanguin de l'hémoglobine est très souvent réduit, de 30 à 50 % inférieur au taux du sujet normal, passant de 7 à 9 g/dl au lieu de 12,5 à 15 g/dl

Un manque d'hémoglobine se traduit par un manque de capacité de transport de l'oxygène et un surcroît de travail circulatoire : c'est l'anémie.

Il existe également un plus petit nombre de globules rouges car ils subissent des phénomènes de vieillissement accéléré. Leur durée de vie est en moyenne 6 fois inférieur à la normale, passant de 120 à environ 20 jours. Cette destruction accélérée des globules rouges est partiellement compensée par une production médullaire accrue. Le niveau d'équilibre étant plus bas que la valeur normale (déficit en nombre de globules rouges), le drépanocytaire a donc une anémie chronique.

La particularité de l'HbS est sa tendance à se prendre « en gelée » quand elle est libérée de son oxygène. Le phénomène est partiellement réversible. Dans les poumons, l'hémoglobine gélifiée redevient fluide (forme normale) car elle est réoxygénée. Les globules rouges drépanocytaires dont l'hémoglobine est gélifiée sont d'une grande viscosité et très peu déformables. Ils peuvent obstruer les artérioles et les capillaires ; c'est ce qui provoque les crises (accidents vaso-occlusifs).

Lorsque des cellules sont privées d'oxygène pendant plus de 10 à 20 minutes, elles meurent. Le tissu auquel appartiennent ces cellules mortes subit un infarctus. Ce sont les crises à répétition, fréquentes au cours de l'enfance, qui font la gravité de la maladie à l'âge adulte, par destruction progressive des capacités fonctionnelles d'un organe et vieillissement accéléré.

Maladie de la douleur

La drépanocytose est une maladie chronique, avec des crises très douloureuses qui surviennent de manière répétée tout au long de la vie des personnes atteintes. Cette douleur est un symptôme qui hante les malades drépanocytaires, leurs parents et leur entourage.

Les sujets drépanocytaires considèrent que les crises vaso-occlusives sont plus dures à supporter qu'une fracture et les entretiens qu'on peut avoir avec eux font ressortir cette permanente terreur de la survenue des crises douloureuses. Ces crises douloureuses, au stade où le malade arrive à l'hôpital, après avoir utilisé chez lui les antalgiques courants, relèvent des traitements antalgiques majeurs y compris de la morphine.

La douleur chez l'enfant drépanocytaire doit être traitée fort et vite. Les douleurs répétées, par la manière dont elles sont vécues auront un impact sur le développement psychologique de l'enfant et sur sa manière de ressentir les crises douloureuses qui surviendront encore.

Le diagnostic prénatal

Il est réalisable, dès la 10ème semaine de grossesse, sur un prélèvement direct dans l'utérus d'un échantillon microscopique de trophoblaste (futur placenta). L'examen est indolore et ne nécessite pas d'hospitalisation. La biologie moléculaire est nécessaire pour l'étude de l'ADN (gène). Le résultat est communiqué au couple dans un délai de 10 jours.

Le dépistage néonatal

Dans les populations à risque, il est systématique en France depuis 1995. La recherche se fait sur le même papier buvard que le test de Guthrie. L'électrophorèse de l'hémoglobine montre la présence de l'HbS et l'absence de l'hémoglobine normale (HbA). Le diagnostic est vérifié par l'électrophorèse de l'hémoglobine sur prélèvement veineux.

Ce dépistage présente la particularité de repérer non seulement les enfants homozygotes malades mais également tous les enfants porteurs sains (hétérozygoytes). Les résultats d'hétérozygotie sont dorénavant communiqués au médecin traitant. Cela permet de guider le cas échéant le conseil génétique au sein de la famille. Le trait drépanocytaire ne donne aucun symptôme et la NFS est en règle normale. On recommande néanmoins aux personnes hétérozygotes d'éviter les efforts physiques intenses au dessus de 3000 mètres d'altitude ainsi que la plongée sous marine en apnée. Le sujet porteur doit éviter le mariage avec un autre hétérozygote. Aucun traitement n'est nécessaire

Epidémiologie

On note une grande fréquence dans certaines populations : communautés noires, certaines communautés méditerranéennes ou des Indes.

On considère qu'il y a environ 50 millions de sujets hétérozygotes pour la drépanocytose dans le Monde. Il s'agit encore, dans la plupart des pays d'une maladie grave responsable d'un nombre important de décès dans l'enfance (5 à 10% au moins en Afrique Noire où le nombre de naissances de sujets homozygotes est estimé à 200.000 par an).

La maladie est importante en Afrique inter tropicale, puisque 1 à 2 % des nouveaux nés sont homozygotes SS. Au Togo, la fréquence du trait S (hétérozygote) est estimée à 16 % et celle des homozygotes à 3% (plus de 102 000 malades). Au Gabon, le trait S est présent chez plus de 24% des sujets et les malades représentent environ 2% de la population totale. Chez les Haïtiens, les fréquences rapportées de transmetteurs vont de 10 à 12% pour les personnes AS.

En Algérie la fréquence des hétérozygotes et de 1,2% (quelques foyers à 5%)

Aux États-Unis, il y a 1 naissance d'homozygote pour 600 naissances dans les familles afro-américaines.

En France, la drépanocytose est une des maladies génétiques les plus fréquentes. En Guadeloupe, le dépistage néo natal de 86% des naissances de 1984 à 1991 a permis de détecter 8,01% de porteurs de trait S. Les chiffres sont à peu près identiques à la Martinique et en Guyane.

A la Réunion, la fréquence des hétérozygotes est estimée à 4,5% et celle des homozygotes à 0,1% à la naissance, soit environ 13 cas par an.

En France métropolitaine, elle est la troisième maladie héréditaire et la première en Ile de France par sa fréquence chez les nouveau-nés. On a enregistré en Ile-de-France, en 2000, 158 naissances d'homozygotes.

L'effectif total de la population à risque est impossible à calculer avec exactitude mais on peut l'estimer à 5,3 millions.

La répartition géographique des populations à risque est inhomogène. Elle prédomine dans les grandes agglomérations où elle peut dépasser 20 % de la population totale (Paris + banlieue) ou être en dessous de 3 % (en Bretagne).

Niveau de risque selon la zone géographique :

Risque très élevé

Afrique intertropicale

Inde (certaines régions)

Risque élevé

Antilles

Amérique du Sud (Guyane, Brésil .)

Noirs Nord Américains

Risque moyen

Afrique du Nord

Réunion, Cap Vert, Ile Maurice, Madagascar

Sicile

Grèce

Risque faible

Portugal

Turquie

Moyen Orient (Liban, Syrie, Arabie Saoudite, Yémen, Oman)

Israël

Quelques mots d'histoire

Les symptômes de la drépanocytose homozygote

[u]Chez l'enfant de 3 mois à 5 ans (en moyenne 12-18 mois)[/u]

• une anémie (pâleur, subictère)

Les premiers signes apparaissent souvent entre 6 et 18 mois. Ils sont évocateurs mais non spécifiques.

Les bébés drépanocytaires n'ont pas de symptômes avant 3-4 mois de vie, parce qu'ils sont protégés par l'hémoglobine fotale (Hb F) qui interrompt la construction de l'hémoglobine S (gel à l'origine de la «rigidité » du globule rouge).

[u]De 5 ans à 15 - 20 ans [/u]

La maladie continue d'évoluer par poussées. Des crises douloureuses abdominales et des douleurs des membres, des épisodes d'aggravation aiguë de l'anémie (crises de déglobulisation), des accidents thromboemboliques (accidents vasculaires cérébraux, complications cardio-vasculaires), des infections graves (infections à salmonelles ou à pneumocoques, destructions osseuses, ostéomyélite) peuvent survenir à tout âge et sont caractéristiques. La symptomatologie dominante est représentée par les crises vaso-occlusives très douloureuse et répétées. Leur répétition peut perturber la scolarité car l'hospitalisation est parfois nécessaire.

Ces crises surviennent de façon irrégulière et imprévisible, souvent à la suite d'une infection, d'une diminution sanguine du taux d'oxygène (effort physique), d'une acidose ou d'une déshydratation.

Cette période peut être marquée par la survenue de crises graves, au pronostic réservé, car touchant un organe noble ou essentiel : cerveau (accident vasculaire cérébral), pénis (priapisme), atteintes oculaire, auditive, cardiaque, rénale, pulmonaire.

L'anémie est toujours présente et le risque infectieux est en partie majoré par les anomalies de la rate. Il existe souvent un retard pubertaire de 2 à 3 ans qui n'affecte pas la croissance.

Parfois le médecin évoque une crise de rhumatisme articulaire aigu ou une appendicite. D'autres symptômes sont moins évocateurs (infections respiratoires à répétition, convulsions, coma, paralysies, insuffisance cardiaque, hématurie etc.).

Le pronostic vital peut être mis en jeu par ces complication aiguës graves dès l'âge de 3 mois : c'est dire l'importance du diagnostic et de la prise en charge précoces, grâce au dépistage néonatal. Le diagnostic est affirmé par l'électrophorèse de l'hémoglobine.

[u]Après 15 - 20 ans [/u]

Les crises vaso-occlusives hyperalgiques deviennent plus rares, mais on peut voir se développer à des degrés divers les altérations fonctionnelles de plusieurs organes : maladie de la rétine (oil), du cour, des reins, des poumons, des articulations.

Les autres complications sont liées :

• aux séquelles des incidents de l'enfance : paralysie, trouble neurosensoriel, impuissance (priapisme), ulcère de jambe, etc.

Les conséquences de l'anémie peuvent augmenter : fatigue lors de travaux physiques, accentuation de l'essoufflement au moindre effort, jaunisse plus ou moins modérée, gros foie, calculs dans la vésicule ou les voies biliaires.

La grossesse (et surtout l'accouchement), les infections bactériennes, les voyages en pays tropicaux et l'anesthésie générale exposant à des risques qu'il faut maîtriser par une prévention efficace.

La forme hétérozygote n'entraîne aucun trouble clinique et ne s'accompagne pas d'anémie..

Traitement de la drépanocytose homozygote

Les traitements curatifs sont encore du domaine de la recherche : thérapie génique, greffe de moelle (actuellement possible pour quelques enfants ayants une forme très sévère et uniquement à partir d'un donneur compatible de la fratrie). Les traitements sont donc essentiellement symptomatiques, en fonction des organes lésés.

Le traitement est surtout préventif

Une grande partie du traitement est basée sur la prévention, souvent simple, efficace et peu coûteuse. Les risques de l'anémie et des crises vaso-occlusives sont limités par le respect de quelques conseils :

10 règles d'or pour minimiser la survenue de crises.

• Bien se laver le corps et les dents pour éviter les microbes provoquant des infections : avoir une hygiène corporelle parfaite. Faire soigner les caries dentaires.
• Surveiller sa température : une fièvre à partir de 38° impose la consultation. Détection et traitement des foyers potentiels bucco-dentaire, ORL (gorge, sinus), digestif, urinaire, et vésiculaire, cutané (ulcère), gynécologique.
• Il faut beaucoup boire (environ 3 litres d'eau par jour) pour éviter la déshydratation qui augmente la viscosité du sang et déclenche les crises. Attention au soleil, au coup de chaleur, à la fièvre, à la diarrhée, aux vomissements
• Il faut veiller à ne jamais manquer d'oxygène donc éviter les endroits mal aérés, les hauteurs de plus de 1500 m, les voyages en avion pas ou mal pressurisés, les efforts physiques violents, la station debout prolongée, le refroidissement, le stress.
• Avoir une bonne alimentation, riche et variée (fer, folates, zinc, tocophérol, pyridoxine, protéines, .)
• Surveiller la couleur des yeux et des urines
• Eviter tout ce qui peut ralentir ou bloquer la circulation du sang : pas de vêtements trop serrés, pas de positions jambes croisées, pas d'exposition segmentaire au froid etc.
• Ne jamais négliger de voir régulièrement le médecin même si tout va bien et pratiquer toutes les vaccinations
• Se donner et respecter une bonne hygiène de vie. Evitez les sports de compétition et la plongée en apnée. Pas de toxiques: ni alcool ni de tabac ni de stupéfiants, pas de diurétique, de drogues vasoactives ni de produits néphrotoxiques. Eviter l'aspirine à dose importante.
• éviter les activités professionnelles ou de loisirs avec effort physique violent ou brusque, la station debout prolongée et le port de charge ; privilégier les activités intellectuelles.

De 3 mois à 5 ans au moins, le médecin prescrira de la pénicilline en continu (Oracilline). A tout âge, une antibiothérapie adaptée, rapide et intensive est instaurée au moindre signe infectieux.

Toutes les vaccinations doivent être pratiquées : BCG, pentavalent, Rougeole, Rubéole, Oreillons, anti-haemophilus, anti-pneumococcique et anti-hépatites.

L'éducation des parents sur les signes imposant une hospitalisation d'urgence (pâleur, fièvre) est primordiale.

Les facteurs de risque provoquant une hypoxie relative doivent être évités : voyage en avion, séjour en altitude à plus de 1500-1800 mètres, fièvre, coup de chaleur, déshydratation.

Les crises douloureuses sont des épreuves redoutées par le drépanocytaire. Il faut combattre l'aspect anxiogène de la crise : redonner espoir, repousser l'idée obsédante d'une mort imminente, déculpabiliser, expliquer les mécanismes.

En cas de falciformation in vivo, le traitement fait appel aux anticoagulants, antiagrégants, vasodilatateurs, oxygène hyperbare etc.

Des transfusions sanguines sont souvent nécessaires en cas de déglobulisation. En cas de surcharge en fer secondaire à la répétition des transfusions (hémochromatose), la saignée et les perfusions de chélateurs sont parfois nécessaires.

Traitement de fond avec Hydréa

L'Hydréa est une chimiothérapie, c'est-à-dire une molécule qui joue sur le cycle cellulaire, sur la multiplication des cellules, par action sur la synthèse de l'ADN constituant du noyau. Cette molécule est connue depuis 100 ans et utilisée largement depuis 1968 dans le traitement de certaines leucémies ou cancers. Cette molécule est active dans la drépanocytose et constitue un traitement indiqué dans les formes sévères de la maladie, quand il y a beaucoup de crises douloureuses, ou de complications pulmonaires.

Hydréa induit la fabrication de l'hémoglobine fotale HbF qui freine la synthèse d'HbS. Cet effet n'intervient pas avant 3 mois et est maximal après 6 mois de traitement. Il dépend du taux initial d'Hb F chez un patient donné (la réponse est meilleure si le taux est déjà élevé au-delà de 7%).

La réduction de l'hémolyse (moindre destruction des globules rouges) entraîne une augmentation du taux d'hémoglobine, se traduisant chez les patients par une amélioration de l'essoufflement et plus généralement de la tolérance aux efforts. L'efficacité dans la réduction des crises et l'amélioration de la qualité de vie sont meilleures chez l'enfant que chez l'adulte.

Ce médicament diminue aussi le taux de globules blancs, ce qui a un effet très important sur l'adhésion des globules rouges drépanocytaires aux vaisseaux, une des causes des crises douloureuses.

On observe en effet que les patients qui ont un taux de globules blancs élevés en dehors des crises, sont plus exposés à faire des crises douloureuses. Le sang "colle" plus, causant des blocages des petits vaisseaux, occasionnant les crises douloureuses.

Cet effet anti-adhésion est rapide, dans les 10 premiers jours du traitement et peut être ressenti très tôt par certains patients qui ont des douleurs osseuses, fréquentes, liées à cet état d'inflammation chronique. Chez ces mêmes patients, l'oubli de l'Hydréa pendant quelques jours peut conduire, par augmentation rapide du taux de globules blancs au taux antérieur, à la survenue de crises douloureuses.

L'Hydréa a également une action bénéfique sur la cellule endothéliale (la cellule qui tapisse les petits vaisseaux) en diminuant la fabrication de molécules qui induisent l'adhésion et en produisant un gaz, le monoxyde d'azote qui dilate les petits vaisseaux localement et qui joue un rôle important dans la drépanocytose.

Quels sont les effets secondaires de l'Hydréa ?

Sur les cellules sanguines:

L'Hydréa agit sur les cellules sanguines et fait baisser le taux des globules blancs et des plaquettes.

Il faut donc une surveillance régulière de la NFS (numération formule sanguine) idéalement 15 jours après le début de l'Hydréa, puis 1 fois/mois, et 15 jours après une augmentation de la dose, pour ne pas avoir des chiffres bas de globules blancs et/ou plaquettes qui comporteraient un risque (infectieux pour la diminution des globules blancs, et de saignement pour les plaquettes).

En ce qui concerne les globules rouges, la réduction de l'hémolyse se traduit par une augmentation du chiffre d'hémoglobine, synonyme d'un essoufflement moindre.

Chez certains patients adultes qui ont un taux d'hémoglobine plutôt élevé, il peut être justifié de faire des saignées, si le taux d'hémoglobine s'élève trop (cela pourrait aboutir à la survenue de crises ou d'autres manifestions liées à l'hyper viscosité (maux de tête, vertiges...). Celles-ci sont aussi utiles quand il existe une surcharge en fer liée aux transfusions.

L'Hydréa entraîne une augmentation de la taille des globules rouges (mesurée par le VGM : volume globulaire moyen), qui est un bon paramètre de prise du traitement.

Effet sur la peau, les cheveux, les ongles, les muqueuses :

Il y a des effets de l'Hydréa sur tous les tissus qui se multiplient rapidement. La peau a tendance à être plus sèche, cela ne gêne habituellement pas les patients. Il est conseillé d'utiliser des savons doux et d'appliquer régulièrement une crème grasse sur la peau.

Les effets sur les cheveux semblent très rares (chute ou modification). Il peut y avoir une coloration noire des ongles (5 % des cas) qui gêne un peu sur le plan esthétique, les femmes utilisant dans ces cas des vernis de couleur.

Chez les patients drépanocytaires, il n'a pas été observé, contrairement aux autres patients traités pour leucémie, de problèmes d'aphtes dans la bouche. Les nausées semblent rares et disparaissent à la prise du médicament pendant le repas du soir.

Incertitudes sur les effets à long terme:

Il existe une incertitude sur les effets à long terme du traitement par Hydréa de provocations de cancers ou de leucémies. Cet effet cancérigène ou leucémogène semble d'après toutes les études extrêmement faible par rapport à d'autres chimiothérapies.

Cependant, cette incertitude justifie que l'on réserve l'Hydréa uniquement aux formes symptomatiques de drépanocytose, quand il y a des crises fréquentes entraînant plus de 3 hospitalisations par an ou des syndromes thoraciques qui ont un risque de récidiver, de mettre en danger le patient et d'entraîner une insuffisance respiratoire.

En France, il n'y a pas d'autorisation de mise sur le marché de l'Hydréa dans la drépanocytose contrairement à ce qui existe aux Etats-Unis. Cela implique que l'Hydréa ne peut pas être prescrit par n'importe quel médecin, mais uniquement les médecins qui ont une bonne connaissance de la drépanocytose.

Il existe une forme sirop adaptée aux enfants disponible aux Etats-Unis. Actuellement, chez l'enfant, on utilise les gélules de l'adulte et la dose est calculée par semaine. Chez l'enfant, les effets sont encore plus marqués concernant la réduction des crises douloureuses et des syndromes thoraciques aigus, de l'amélioration de la tolérance à l'effort, des capacités scolaires. Un grand nombre de patients voient ainsi leur vie transformée par la réduction de la fatigue, une gêne moindre dans les gestes de la vie quotidienne et la réduction des douleurs.

Le médecin qui coordonne le registre pédiatrique en France depuis 2002 indique que 160 enfants drépanocytaires (âge moyen 9 ans) ont bénéficié d'un traitement par l'Hydréa, pendant une durée moyenne de 3 ans. La très grande majorité des enfants est améliorée par ce traitement, avec très peu d'effets secondaires. En particulier, la croissance n'est pas modifiée par l'Hydréa. Il y a 7% d'échecs secondaires c'est à dire que cette minorité d'enfants refait, au fil du temps, des crises douloureuses comme avant. Il n'y a pas d'explications claires quant à ces échecs.

La recherche de molécules non chimiothérapiques agissant comme l'Hydréa avance. Le resveratrol, molécule extraite du raisin rouge, présente dans le vin de Bordeaux, semble avoir sur les cultures de cellules drépanocytaires in vitro la même action sur l'induction de l'hémoglobine fotale que l'Hydréa.

Aspect social

La drépanocytose est l'exemple type de la maladie de l'inégalité sanitaire et sociale. C'est dans les pays où elle est la plus fréquente qu'elle est le moins bien prise en charge pour des raisons essentiellement économiques. Cette maladie n'a jamais fait partie des priorités sanitaires des pays non plus que de l'OMS.

En Afrique, l'espoir de vie d'un drépanocytaire dépend étroitement du niveau social. La qualité de vie est très souvent médiocre.

La situation est totalement différente dans des pays industrialisés. Toutes les étapes de la prise en charge nécessitent une collaboration entre différents acteurs médico-sociaux de la naissance (le diagnostic postnatal permettant une prise en charge précoce est essentiel) à l'âge adulte. La drépanocytose pose un problème majeur de prévention des crises douloureuses et des complications. C'est une maladie qui touche souvent une population d'immigrés particulièrement fragile.

Il faut insister sur la nécessité absolue, en dépit de la maladie et des crises douloureuses, d'assurer à l'enfant une scolarité le plus normale possible ; les métiers nécessitant des efforts physiques importants ne seront pas accessibles aux jeunes drépanocytaires lorsqu'ils seront adolescents ou adultes.

Savoir reconnaître la survenue d'une complication :

Dès que les parents détectent un ou plusieurs de ces signes cliniques, ils doivent soustraire l'enfant aux facteurs déclenchants de crise et alerter le médecin.

Signes de l'hémolyse accrue, ou destruction des globules rouges (crise drépanocytaire) :

• boutons de fièvre (fébricules)

Signes de l'obstruction vasculaire périphérique : le sang ne circule plus bien.

• vague endolorissement dans un membre

La maladie de Minkowski Chauffard (sphérocytose héréditaire SH)

C'est l'anémie hémolytique constitutionnelle la plus répandue en Europe du Nord avec une incidence de 1 cas pour 2000 à 5000 naissances.

Il s'agit d'une maladie héréditaire à transmission autosomique dominante dans 75% des cas. Dans 25% des cas, il n'y a pas d'antécédent familial et on parle de mutations de novo (ankyrine, chaîne de la spectrine).

Dans la SH, les globules rouges perdent leur forme habituelle de disque biconcave pour devenir sphériques.

Excepté pour les formes rares homozygotes, le diagnostic anténatal ne se justifie pas.

La maladie est parfois découverte devant un ictère néo-natal important et prolongé, présent dans 60 à 80% des cas. L'intensité de l'ictère néonatal n'est pas prédictive de la sévérité future de la maladie. L'anémie est rarement présente à la naissance mais s'installe souvent lors des premières semaines de vie. Les trois quarts des enfants doivent être transfusés au moins une fois au cours des premiers mois de vie. C'est pourquoi, en cas d'antécédents familiaux, le diagnostic néonatal est vivement conseillé.

La grosse rate apparaît vers la 5ème semaine de vie.

Les infections à Parvovirus B19 sont souvent responsables d'épisodes d'érythroblastopénie transitoire.

L'anémie est normochrome normocytaire régénérative avec test de Coombs négatif.

Les techniques de laboratoire permettent le diagnostic : AGL-tests, recherche de sphérocytes sur le frottis sanguin, diminution de la résistance des globules rouges aux solutions hypotoniques, augmentation de l'auto hémolyse (pink test), étude de la déformabilité des globules rouges par ektacytométrie.

Deux situations posent un problème de diagnostic différentiel :

• les sphérocytoses d'origine immune (incompatibilité ABO, anémies hémolytiques auto-immunes à auto anticorps chauds

Le traitement se résume à la prescription d'une supplémentation régulière en acide folique (Speciafoldine), aux transfusions et à l'ablation de la rate (splénectomie).

La splénectomie totale entre 6 et 10 ans était le traitement classique. Son indication est aujourd'hui beaucoup moins systématique car elle s'accompagne d'un risque d'infections fulminantes (pneumocoques, méningocoques, hémophilus). Elle doit donc toujours être associée à une prophylaxie anti-infectieuse (vaccins anti-pneumococcique, anti-hémophilus, anti-méningocoque) et une prise quotidienne d'Oracilline. Ce risque infectieux est majeur avant 5 ans mais persiste toute la vie.

L'équipe de chirurgie pédiatrique de Bicêtre a mis au point une technique de splénectomie subtotale qui n'enlève que 80 à 90% du tissu splénique. Cette technique augmente le score de qualité de vie dans 85% des cas.

Cette splénectomie subtotale a deux indications : les enfants de moins de 5 ans avec des besoins transfusionnels élevés et les enfants ayant une anémie modérée mais avec un retentissement de la maladie sur l'état général ou avec une très grosse rate. La prophylaxie anti-infectieuse est la même que pour une splénectomie totale dans un premier temps.

L'érythropoiétine recombinante pourrait être utile dans l'avenir.

La thalassémie

C'est une maladie génétique à transmission autosomique récessive.

Différentes anomalies de l'hémoglobine permettent de distinguer différentes sortes de thalassémies.

Cette affection est fréquente dans une grande partie du Bassin Méditerranéen (Italie du Sud, Sicile, Sardaigne, Grèce, Proche-Orient...), mais également en Afrique et en Asie.

Dans sa forme majeure homozygote (maladie de Cooley), l'anémie est importante et invalidante : pâleur, ictère, hépatomégalie (gros foie), splénomégalie (grosse rate), retard staturo-pondéral, faciès particulier de type "asiatique".

L' anémie est normochrome normocytaire régénérative avec test de Coombs négatif. L'électrophorèse de l'hémoglobine montre une proportion anormale d'hémoglobine fotale HbA2 (40 à 90%).

L'étude génétique de la famille permet de détecter l'anomalie à l'état hétérozygote chez le père et chez la mère. Les frères et sours peuvent être homozygotes (25%), hétérozygotes (50%) ou indemnes (25%).

Sans traitement, l'évolution est grave : 50% de mortalité avant 4 ans et 90% avant 10 ans.

Le traitement est palliatif : transfusions sanguines, splénectomie, Desferrioxamine B I.M.

Le pronostic reste néanmoins mauvais (insuffisance cardiaque, insuffisance hépatique etc.).

Dans sa forme hétérozygote, la thalassémie est de loin beaucoup mieux tolérée. Il n'y a souvent aucun signe clinique.

La biologie montre souvent une polyglobulie hypochrome paradoxale.

Parfois dans les formes mineures l'anémie est microcytaire.

L'électrophorèse de l'hémoglobine permet le diagnostic en montrant un taux d'hémoglobine fotale (HbA2) supérieur à 4,5%

Aucun traitement n'est nécessaire. Les sujets porteurs doivent bien sûr éviter le mariage avec un autre porteur en raison du risque de donner naissance à des enfants atteints de thalassémie majeure.

Le déficit en glucose-6-phosphate déshydrogénase (G6PD)

C'est une anémie hémolytique due à un déficit enzymatique

Il s'agit d'une anomalie qui touche les Italiens du Sud, les Siciliens, les Sardes, les Grecs, les Orientaux, les Mélano-Africains et les Asiatiques. La transmission est liée au chromosome X (comme l'hémophilie) : la maladie ne touche que les garçons et les filles sont transmettrices.

Elle provoque une anémie normochrome normocytaire régénérative avec test de Coombs négatif.

Le déficit en G6PD ne se traduit pas par une hémolyse chronique mais par des accès aigus d'anémie hémolytique apparaissant à l'occasion de l'absorption de certains médicaments (anti-paludéens, antithermiques, sulfamides, antibiotiques etc.voir liste ci-dessous) ou de fèves crues.

La crise de déglobulisation se traduit par un ictère, une pâleur, une altération de l'état général, de la fièvre, des douleurs abdominales et lombaires, des vomissements, un état de choc, une hémoglobinurie, une anurie. La NFS montre un taux de globules rouges effondré (< 1 000 000/mm3). Les réticulocytes sont augmentés. Une hyperleucytose est associée. La bilirubine est augmentée. La splénomégalie est constante.

En période néo-natale, le déficit en G6PD peut entraîner un ictère hémolytique sévère.

Le traitement de la crise fait appel aux transfusions. L'éducation de la famille et de l'enfant doit permettre l'éviction de ces agents inducteurs.

Liste des principaux produits susceptibles de déclencher une anémie hémolytique chez un sujet ayant un déficit congénital en G6PD

Analgésiques :

Aspirine

Acétaniline

Phénacétine

Pyramidon

Glafénine

Sulfamides

Sulfapyridine

Sulfacétamide

Sulfanilamide

Sulfisoxazole

Thiazolsulfone

Sulfoxone

Agents bactériostatiques

Furazolidone

Nitrofurantoine

Nitrofurazone

Chloramphénicol

Acide paraa-aminosalicylique

Antipaludéens

Primaquine

Pentaquine

Pamaquine

Mépacrine

Quinine

Divers

Nitrates

Bleu de méthylène

Bisulfate de ménadione sodique

BAL

Acide ascorbique

Néosolvarsan

Aliments

fèves

Le déficit en pyruvate kinase

C'est une anémie hémolytique rare due à un déficit enzymatique.

Elle provoque une anémie normochrome normocytaire régénérative avec test de Coombs négatif.

Les anémies hémolytiques acquises

Elles provoquent une anémie normochrome normocytaire régénérative avec test de Coombs positif. Elles correspondant à une agression des hématies par un toxique, un agent infectieux, ou un processus immunologique.

Hémoglobinose C

L'ESSENTIEL

Les causes d'anémies chez l'enfant sont très nombreuses, mais en pratique deux types d'anémies sont fréquents chez l'enfant :

• les anémies hypochromes hyposidérémiques, les deux causes les plus fréquentes en étant :
• les anémies par carence martiale
• les anémies inflammatoires
• les anémies hémolytiques,
• très souvent liées à une maladie héréditaire du globule rouge, le cas le plus fréquent étant alors la drépanocytose
• ou alors dues à une cause acquise, infectieuse, immunologique ou mécanique.

L'anémie par carence en fer est la cause la plus fréquente d'anémie chez le nourrisson.

La prématurité est un facteur favorisant. Le traitement repose sur les sels de fer qui colorent les selles en noir.

La drépanocytose est une anémie chronique compliquée périodiquement par des

« crises » (accidents vaso-occlusifs par falciformation). Cette falciformation est à l'origine des accidents de la maladie, accidents ubiquitaires, tous les organes pouvant en être le siège, le plus souvent inattendus et parfois d'une gravité extrême. Le malade peut donc être vu avec des symptômes polymorphes selon la période de sa vie :

• état de base, souvent assez satisfaisant, avec peu ou pas de signes clinique évocateur
• état critique en période de crise, avec les signes détaillés ci-dessus.
• état séquellaire où apparaissent les complications fonctionnelles, souvent après l'âge de 15 ans.

Pour en savoir plus

POUR EN SAVOIR PLUS :

Léger J. : Le dépistage néonatal des maladies métaboliques, Réalités pédiatriques, 2002, 76, 31-37

Dossier Drépanocytose : Réalités Pédiatriques n°113, septembre 2006

Centres de la drépanocytose (Diagnostic, prise en charge, conseil génétique, formation, recherche)

94 - Créteil : centre de la drépanocytose et des thalassémies (Centres de référence)

Policlinique du CHU Henri Mondor

51, avenue du Maréchal de Lattre de Tassigny

Tél. : 01 49 81 24 43

97 - Guadeloupe : CHRU route de Chauvel Pointe A Pitre. Tél. : (19 -590) 91 68 08

75 - Paris : Service d'hématologie à l'hôpital Tenon.

Autres services spécialisés :

• Pointe-à-Pitre (Guadeloupe),
• Hôpitaux de la Timone (Marseille)
• Hôpital Debrousse (Lyon)
• CHRU de Lille, Nancy, Strasbourg.

Adresses et sélection de sites Internet :

Drépanocytose :

Hôpital Henri Mondor

Laboratoire de Biochimie Génétique

51, avenue du Maréchal de Lattre de Tassigny

94000 Créteil

E-MAIL :

• sos.globi@hmn.ap-hop-paris.fr

TEL / FAX : 01 64 30 93 32

SOS Globi,

association de malades atteints de maladies génétiques du globule rouge

• drépanocytose-thalassémies

GlobiNord :

13C/63, rue des Ogiers

59100 ROUBAIX

TEL : 03 20 24 73 36

SOS GLOBI Rhône-Alpes :

41, rue de la pagère 69500 Bron

TEL / FAX : 04 72 37 81 74

• Thalassémie
• http://perso.wanadoo.fr/aflt/index1.htm
• http://www.paris-nord-sftg.com/cr.beta.thalassemie.0402.php
• http://www.orpha.net/consor/cgi-bin/OC_Exp.php?Lng=FR&Expert=846
• http://look4.free.fr/hemato/thalassemie.htm
• http://www.bioltrop.org/09-diagautre/thalassemie.htm
• Maladie de Minkowski Chauffard
• http://www.med.univ-rennes1.fr/etud/hemato-cancero/anemies_hemolytiques_corpusculaires.htm
• http://www.reseauproteus.net/fr/Maux/Problemes/Fiche.aspx?doc=anemie_hemolytique_pm
• http://www.unilim.fr/medecine/fmc/hemato/dcem3/anemhemo.htm
• http://documentation.ledamed.org/IMG/html/doc-10745.html