Un article de VotreEnfant.

"Pascal, 1 mois, nous est amené par ses parents fort inquiets.

Les ennuis commencent à trois jours de vie par une diarrhée à la maternité. Une préparation à base de soupe de carottes fraîches séchées sous vide est administrée et les selles reviennent à la normale rapidement. La réintroduction progressive et prudente de lait maternisé entraîne la rechute de la diarrhée. Le nouveau-né est remis à la soupe de carottes puis un lait sans lactose est réintroduit progressivement. L'enfant prend alors du poids et présente des selles normales. C'est alors que brusquement, à quatre semaines de vie, l'enfant prend un teint grisâtre et les parents consultent en urgence.

Le pédiatre de garde à l'hôpital se trouve en présence d'un nourrisson cyanosé, gris-bleu, en bon état général par ailleurs. L'examen neurologique est parfait. Il n'y a aucun signe de détresse respiratoire : pas de polypnée, pas de tirage, pas de battement des ailes du nez, pas de balancement thoraco-abdominal, pas de geignement expiratoire. L'examen cardio-vasculaire est tout aussi rassurant : pas de souffle, pouls à 120/min, TA à 7 au flush, temps de recoloration capillaire inférieur à 3 secondes, fémorales perçues. La température est à 37°C. L'abdomen est souple sans hépato-splénomégalie. Il n'y a aucun signe de déshydratation : pas de pli cutané, les muqueuses sont humides. La fontanelle est souple. Il n'y a pas d'éruption cutanée, pas de purpura.

Bien que le diagnostic soit évident, un prélèvement de sang est pratiqué pour étudier les gaz du sang qui se révèlent normaux.

L'interrogatoire des parents est repris. Les biberons sont tous préparés avec de l'eau minérale naturelle. La mère ajoute un peu de soupe de carottes dans les biberons. Elle donne également un anti-diarrhéique à base de poudre de ferments lactiques lyophilisés. Sur les fesses excoriées, elle applique de l'éosine et un pansement biologique malodorant et collant à base d'huiles de foies de morue et de flétan dont l'excipient est du salycilate de méthyle. (...)

Huang, âgé de 1 mois et demi, entre dans le service pour une fièvre à 38° C., des vomissements, des selles molles et surtout un teint grisâtre qui a inquiété le médecin traitant.

La semaine précédant la consultation, l'enfant fit une diarrhée avec des vomissements et une forte fièvre. Le médecin conseilla de la soupe de carottes, du charbon activé, un épaississant des biberons et un antiseptique intestinal polyvalent à base de dibromoxyquinoléine et de sulfaguanidine. Ce traitement n'entraîna aucune amélioration et quelques jours plus tard, l'enfant pâlit brusquement puis prit un teint gris ardoisé généralisé qui inquiéta tout l'entourage.

Le pédiatre de garde se trouvait là encore face à une coloration impressionnante qui contrastait avec un examen clinique bien pauvre. Il n'y avait aucun signe de détresse respiratoire. Pas de collapsus cardio-vasculaire. Le seul élément était ce teint gris ardoisé, cette sorte de cyanose intense généralisée.

Le diagnostic était tout aussi évident pour Huang que pour Pascal. Un traitement fut institué et l'enfant sortit de l'hôpital guéri. Deux semaines plus tard, devant une diarrhée à colibacilles pathogènes, l'enfant fut mis à la carotte. De nouveau, très rapidement, il prit un teint ardoisé sans aucun signe de détresse respiratoire et sans perturbation hémodynamique.

(L.Rossant. Diagnostics n° 216. Aesculape éd., Paris)

1°) De quoi s'agit-il ?

La méthémoglobinémie apparaît lorsque le taux de méthémoglobine est supérieur à 1,5 g/100 ml de sang total (soit 10% de l'hémoglobine totale) et se traduit par une couleur gris ardoisé généralisée de la peau.

Dans l'hémoglobine, le fer sur lequel se fixe l'oxygène est à l'état ferreux. Une petite fraction de l'hémoglobine est transformée normalement en permanence en méthémoglobine dans les globules rouges.

Dans la méthémoglobine, le fer est à l'état ferrique et est incapable de fixer l'oxygène. Cette réaction biologique normale est contrôlée par un système enzymatique :

2%

HEMOGLOBINE ==========? METHEMOGLOBINE

(méthémoglobine réductase)

ou diaphorase

Trois mécanismes peuvent expliquer ce phénomène :

• le système enzymatique régulateur peut être débordé par un excès de production de méthémoglobine provoqué par certains toxiques ;
• en cas de déficit en enzymes réducteurs, le taux de méthémoglobine physiologique augmente;
• enfin, il existe des hémoglobines anormales sur lesquelles les systèmes enzymatiques normaux ne peuvent pas agir.

2°) Quels sont les symptômes ?

L'apparition brutale chez un nourrisson d'une couleur grisâtre ardoisée modérée ou intense, généralisée, ne régressant pas à l'inspiration d'oxygène, doit faire évoquer une méthémoglobinémie surtout dans un contexte de gastro-entérite.

L'état général est bien conservé. Toutefois, dans certains cas, lorsque la méthémoglobinémie est très intense (30% d'hémoglobine totale), des signes de souffrance par hypoxie peuvent se manifester : polypnée, tachycardie, hépatomégalie, turgescence des jugulaires, troubles neurologiques etc.

Le risque vital apparaît pour des taux de méthémoglobine voisins de 70-80%.

L'aspect brun chocolat et épais du sang recueilli pour les examens biologiques est très évocateur. On peut, à l'hôpital au lit du malade, faire barboter de l'oxygène pur dans le sang ; celui-ci garde sa couleur. Lorsqu'on ne dispose pas de source d'oxygène, on peut prélever 1 ml de sang dans une seringue de 10 ml. On remplit le reste de la seringue avec de l'air. On obture et on secoue énergiquement pendant une minute. Si le sang garde sa couleur chocolat, il existe une méthémoglobinémie.

L'étude des gaz du sang s'avère normale.

Au laboratoire, on dose la méthémoglobine par spectrophotométrie. Le dosage doit être réalisé rapidement après le prélèvement.

3°) Avec quelles autres maladies peut-on confondre la méthémoglobinémie ?

C'est le problème du diagnostic d'une cyanose généralisée.

En période néo-natale, le pédiatre est orienté vers une cardiopathie congénitale (transposition des gros vaisseaux, tétralogie de Fallot, Ventricule gauche unique. etc.), une pathologie respiratoire ou une cause neurologique (méningite, hématome sous dural etc.).

L'absence de signe clinique associé est un argument de valeur sauf lorsque le taux de méthémoglobine est élevé et s'accompagne de symptômes d'hypoxie.

4°) Comment reconnaître la cause ?

[u]Les méthémoglobinémies toxiques [/u]

Ce sont de loin les plus fréquentes.

Un certain nombre d'aliments (épinards, salades, carottes..) peuvent être contaminés par les nitrites lorsqu'ils sont en contact avec de l'eau de puits non contrôlée et souillée par des matières organiques d'origine fécale.

Toutefois, en France et en Europe de l'Ouest, aucun cas de méthémoglobinémie lié à l'eau n'a été détecté.

La culture industrielle de légumes fait souvent appel à des engrais chimiques dont la teneur en nitrites est élevée.

Lorsque la soupe de carottes est conservée plus de douze heures au réfrigérateur, une poussée microbienne transforme les nitrates non toxiques qui se trouvent dans les carottes en nitrites toxiques.

Lors des infections intestinales du nourrisson, certaines entérobactéries nitritogènes (klebsielles, colibacilles pathogènes etc.) peuvent être responsables de méthémoglobinémie par intoxication endogène.

Enfin, il peut s'agir d'intoxication par des produits oxydants dont la liste est longue :

Tableau : Liste des toxiques responsables de methémoglobinémies

Acétanilide

Amyle Nitrite

Argent Nitrate

Benzamidosalicylate de Calcium

Benzamidosalicylate Sodique

Benzocaine

Bismuth Nitrate Basique

Chlorate de Magnésium

Chlorate Potassique

Chlorate Sodique

Chloroquine Sulfate

Crotamiton

Dapsone

Diathymosulfone

Erithrityl Tetranitrate

Etidocaine Chlorhydrate

Fluoresone

Flutamide

Hexylresorcinol

Ifosfamide

Inositol Hexanitrate

Isosorbide Dinitrate

Lidocaine

Lidocaine Chlorhydrate

Mafenide Chlorhydrate

Mepivacaine Chlorhydrate

Metamizole Sodique

Methylthioninium Chlorure

Metoclopramide

Metoclopramide Dichlorhydrate

Metoclopramide Monochlorhydrate

Metopimazine

Monoxyde d'azote

Naphazoline Nitrate

Nitrofurantoine

Nitroprussiate Sodique

P.A.S. Aluminocalcique

P.A.S. Sodique

Parapropamol

Pentaerithrityle Tetranitrate

Phenacetine

Phenazopyridine Chlorhydrate

Phenol

Phenylmercure Nitrate

Potassium Nitrate

Prilocaine Chlorhydrate

Primaquine Diphosphate

Procaine Chlorhydrate

Propatylnitrate

Resorcinol

Rifampicine

Rifampicine Sodique

Solasulfone

Succinylsulfathiazol Dibismuthique

Sulfadiazine

Sulfalene

Sulfamethizol

Sulfamethoxazole

Sulfanilamide

Sulfapyridine

Sulfasalazine

Thiamine Nitrate

Tinidazole

Tolycaine Chlorhydrate

Triclocarban

Trinitrine

Le prématuré et le nouveau-né sont très sensibles à ces produits du fait d'une immaturité des systèmes enzymatiques ainsi que de la présence d'hémoglobine fotale plus oxydable que l'hémoglobine adulte.

Chez le jeune enfant il faut éviter l'utilisation de la crème anesthésiante EMLA lorsqu'un traitement pouvant occasionner une méthémoglobinémie est prescrit simultanément (sulfamides etc.). L'utilisation d'EMLA est contre-indiquée chez les enfants souffrant de porphyrie ou de méthémoglobinémie congénitale.

[u]Les méthémoglobinémies par déficit enzymatique[/u]

Le déficit en diaphorase a été décrit en 1948. La teinte caractéristique d'importance variable apparaît dès les premiers jours de vie. Il n'y a aucun trouble clinique associé. La teinte grise ardoisée diminue souvent après la puberté. Il s'agit d'une affection héréditaire à transmission autosomique récessive.

[u]Les hémoglobinoses M[/u]

La cyanose apparaît dès les premières semaines de vie sans aucun signe associé. Plusieurs types d'hémoglobines M existent et sont reconnus à la spectrophotométrie et à l'électrophorèse de l'hémoglobine. Il n'y a pas d'hémolyse, la résistance osmotique des hématies est normale et leur durée de vie n'est pas écourtée. Il n'existe aucun traitement. L'affection est héréditaire à transmission autosomique dominante.

5°) Quel est le traitement ?

Il est fonction de la cause :

• toxique : bleu de méthylène à 1% : 1 mg/kg en IV lente ou vitamine C : 100 à 500 mg/kg en IV (ascorbate de calcium, cystéine, lysine, magnésium, potassium, de sarcosine, sodium.)
• déficit enzymatique : bleu de méthylène ou vitamine C per os.

Pour en savoir plus

• * C Nioloux, C Floch-Tudal, MP Jaby-Sergent, C Lejeune, Anesthésie locale par crème EMLA et risque de méthémoglobinémie chez le prématuré, Archives de Pédiatrie 2 (3) (1995) pp. 291-292.
• http://www.biam2.org/www/SubEIIMCMETHEMOGLOBINEMIE.html
• http://www.orpha.net/data/patho/FR/fr-mhr.pdf
• http://www.cieau.com/toutpubl/sommaire/texte/5/contenu/53422.htm
• http://www.centres-antipoison.net/lyon/vigitox15/#7