Un article de VotreEnfant.

« Gildas, 1 an, était le premier enfant d'une mère de 26 ans et d'un père de 25 ans, bien portants tous deux.

Il entre dans le service, introduit par une lettre de son médecin traitant évoquant un syndrome abdominal : invagination, appendicite, péritonite ou infection urinaire ?

L'histoire a débuté il y a 10 jours par de la fièvre. Le lendemain, l'enfant présente une angine et le médecin prescrit un antibiotique.

Deux jours plus tard, apparaissent des petites macules au niveau des mains. L'enfant est toujours fébrile. Le médecin change alors d'antibiotiques mais le lendemain l'enfant refuse de manger et vomit.

Les antibiotiques sont arrêtés. L'enfant est de plus en plus somnolent. Les urines sont rosées. La pâleur de Gildas s'accentue.

Le médecin est rappelé. Il trouve Gildas très pâle, fatigué, souffreteux, respirant mal. L'abdomen est souple mais le foie est augmenté de volume. Il décide de le faire hospitaliser.

Aux Urgences, l'interne de garde se trouve en face d'un enfant dont le regard lointain et la pâleur impressionnante le font frémir et craindre le pire. L'abdomen est souple, le foie déborde de 4 travers de doigt. Le nourrisson respire vite et avec difficultés. Le toucher rectal, non douloureux, ne ramène pas de sang. La tension artérielle est si basse qu'elle est imprenable. Les extrémités sont froides et décolorées. L'enfant sombre rapidement dans le coma.

La radiographie du thorax montre un énorme cour et un épanchement pleural. L'ECG met en évidence une succession de troubles du rythme.

Malgré des soins intensifs, l'enfant meurt peu après son admission.

Cette affection débutant comme un épisode infectieux banal d'allure virale et se terminant par la mort par déchéance circulatoire complète était une myocardite aiguë..."

(L.Rossant. Diagnostics n°170, Aesculape éd., Paris)

"L'interne de garde qui reçut Soraya eut tout de suite une impression de gravité.

Il évoqua, rien qu'en regardant l'enfant dans les bras de sa mère, une staphylococcie pleuro-pulmonaire, un choc septicémique, une méningite, une typhoïde ou une leucémie...

L'histoire débute 4 jours avant l'hospitalisation.

La mère constate en effet un écoulement de l'oreille droite suivi de vomissements et peut-être de cyanose. Soraya n'a ni fièvre ni diarrhée. Le lendemain, Soraya continue de vomir et refuse de manger ; le médecin prescrit un antibiotique, de l'aspirine et une désinfection rhino-pharyngée.

Les deux jours suivants, l'enfant ne va toujours pas mieux, et la mère très inquiète, amène son enfant à l'hôpital.

D'emblée, le nourrisson paraît fatigué et en mauvais état général. Son teint est gris. Il existe une cyanose autour de la bouche. Les extrémités sont froides. La fréquence cardiaque est à 140/min. La TA est basse. Il n'y a pas de fièvre. On note une respiration très rapide et superficielle avec battement des ailes du nez et balancement thoraco-abdominal.

On palpe un gros foie.

Quelles sont les hypothèses diagnostiques à ce stade ?

L'otite, les antibiotiques, l'altération de l'état général peuvent faire évoquer une méningite décapitée.

La présentation générale de l'enfant, son gros foie pouvaient aussi faire penser à une septicémie à germes banals décapitée par les antibiotiques ou même une typhoïde ou une salmonellose d'autant qu'il existait des signes digestifs.

L'absence de grosse rate semblait néanmoins assez troublante. Une maladie métabolique (intolérances aux sucres, erreur innée du métabolisme des acides aminés, glycogénose etc...) pouvait être évoquée de même qu'une hémopathie ou une affection maligne.

En réalité, le gros foie, la dyspnée et la tachycardie devaient faire poser le diagnostic d'insuffisance cardiaque.

La radiographie thoracique mit en évidence un très gros cour.

L'ECG montrait un microvoltage important..."

(L.Rossant. Diagnostics n°220 - Aesculape éd., Paris)

1°) De quoi s'agit-il ?

La myocardite est une atteinte du muscle cardiaque : le myocarde.

Le muscle cardiaque malade ne peut plus jouer son rôle de pompe permettant la circulation du sang et rapidement s'installe une défaillance cardiaque. La systole cardiaque, c'est-à-dire la contraction des ventricules devient inefficace, c'est une "asystolie".

Cette affection se voit surtout entre 6 mois et 2 ans.

2°) A quoi est-elle due ?

Il s'agit le plus souvent d'une atteinte virale.

Les virus les plus fréquemment responsables sont les Coxsackies, les virus de la poliomyélite, de la rougeole, des oreillons, de la varicelle, de l'herpès, de l'hépatite, de la mononucléose infectieuse, de la grippe et les adénovirus.

Les autres causes sont beaucoup plus rares : la diphtérie, la typhoïde, le rhumatisme articulaire aigu, le vaccin anti-variolique, la maladie de Kawasaki etc.

3°) Quels sont les symptômes ?

Le début est souvent marqué par une phase prémonitoire comportant des troubles digestifs et respiratoires.

Le nourrisson présente une anorexie, des douleurs abdominales, des vomissements et parfois une diarrhée. Une toux quinteuse et une dyspnée apparaissent ensuite chez un enfant plus ou moins fébrile, apathique, adynamique. Il existe souvent des symptômes de l'infection virale primitive : rhino-pharyngite, otite, éruption cutanée, oreillons, rougeole etc.

Rapidement, voire brusquement, la défaillance cardiaque se révèle : le nourrisson présente une toux sèche, une tachypnée (respiration rapide) intense avec tirage et battement des ailes du nez. Il est souvent pâle. Le pouls est rapide et faible. La tension artérielle est basse.

Les bruits du cour sont rapides et assourdis.

L'auscultation pulmonaire est paradoxalement presque normale comparée à l'importance des difficultés respiratoires.

Le foie est douloureux et augmenté de volume.

La radiographie thoracique, l'ECG et l'échographie cardiaque confirment le diagnostic.

4°) Quelles maladies peuvent prêter à confusion ?

Les broncho-pneumopathies aiguës entraînent une dyspnée, une tachycardie et un abaissement du foie et peuvent simuler une myocardite. Les examens complémentaires permettent de redresser le diagnostic.

Les autres causes d'erreur sont beaucoup plus rares :

• septicémies, hémopathies;
• méningites;
• staphylococcie pleuro-pulmonaire;
• collapsus cardio-vasculaire.

5°) Quel est le traitement de la myocardite aiguë ?

C'est une maladie grave dont la mortalité est de 30 à 60 % des cas. La mort survient par collapsus (la pompe cardiaque s'épuise et devient inefficace) ou trouble du rythme grave (tachycardie ventriculaire). Parmi les complications possibles, les plus fréquentes sont des embolies artérielles surtout cérébrales.

Passé le cap des premiers jours, le pronostic est meilleur et la guérison souvent complète (clinique, radiologique et électrique) est obtenue en 3 à 18 mois.

Des rechutes sont possibles si le traitement tonicardiaque est interrompu trop tôt.

Le traitement ne se conçoit qu'en milieu hospitalier.

Les formes graves sont traitées en milieu de soins intensifs.

L'ESSENTIEL

La myocardite aiguë est une maladie du muscle cardiaque provoquée par de multiples virus.

C'est une banale infection virale (fièvre, rhino-pharyngite, otite, diarrhée, éruption cutanée etc.) qui tourne mal : l'enfant devient pâle, apathique, respire mal, il présente un gros foie et son cour bat trop vite.

Le traitement est une urgence et nécessite l'hospitalisation.

Il doit être précoce et poursuivi longtemps pour éviter les rechutes.

Pour en savoir plus

Batisse A. : Cardiologie pédiatrique pratique. Doin, Paris, 2002