Les principales maladies métaboliques du nouveau-né
Un article de VotreEnfant.
Hypoglycémie du nouveau-né : inférieure à 0,45 g/l (2,5 mmol/L)
Hypocalcémie < 80 mg/l (2,1 mmol/L.).
Sommaire |
L'hypoglycémie
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L'hypoglycémie (baisse du taux de sucre dans le sang) doit toujours être évoquée chez le nouveau-né, car il s'agit d'une grande urgence métabolique, souvent asymptomatique au début, qui est facilement curable et dont la méconnaissance peut avoir des conséquences neurologiques catastrophiques.
A la naissance, le nouveau-né est brusquement privé de l'apport continu de glucose maternel. Pour maintenir sa glycémie, il ne dépend désormais que de ses réserves hépatiques, de l'apport alimentaire et de ses capacités métaboliques.
L'hypoglycémie du nouveau-né est définie par une glycémie inférieure à 0,45 g/l (2,5 mmol/L) quel que soit l'âge gestationnel
Elle est surtout fréquente chez les prématurés, les dysmatures, les enfants de mères diabétiques, les gros bébés (macrosomie), les post-termes et les enfants étant nés en état de détresse néo-natale. L'incompatibilité sanguine, l'état de choc, l'hypoxie, l'hypothermie, les troubles du rythme cardiaque foetal, les infections graves sont des facteurs favorisants.
Les maladies héréditaires du métabolisme glucidique sont rares et souvent associées à un gros foie : galactosémie, glycogénoses etc. (voir plus loin)
Certains traitements pris par la mère peuvent être responsables d'hypoglycémie chez l'enfant (Dépakine, Bêta-bloquants.).
La macrosomie se définit par un poids supérieur à +2DS mais doit être interprété en fonction du terme :
Terme SA 37 38 39 40 41
Poids (g) >2 DS 3600 3900 4200 4400 4500
L'hypotrophie (RCIU) se définit par un poids inférieur à - 2DS mais doit être interprété en fonction du terme :
Terme SA 37 38 39 40 41
Poids (g) <2 DS 2100 2300 2500 2600 2600
L'hypoglycémie est souvent asymptomatique et peut ne se démasquer qu'une fois les lésions cérébrales, irréversibles, installées. En effet, en absence de sucre dans le sang, une sécurité est prévue par la nature et le cerveau du nouveau-né peut utiliser les corps cétoniques (quatre fois plus que le nourrisson et quarante fois plus que l'adulte). Cette latence clinique explique l'intérêt de l'utilisation des bandelettes réactives à lecture électronique (One Touch, Glucotrend etc.) à intervalles rapprochés dans les maternités. Il suffit de mettre en contact une goutte de sang prélevée au doigt avec l'extrémité d'une bandelette réactive pour avoir en quelques secondes la valeur de la glycémie qui s'inscrit sur l'écran d'un lecteur digital.
Parfois, des signes cliniques appellent l'attention. Une hypertonie, une irritabilité excessive, une somnolence, des trémulations, des convulsions, un accès de cyanose ou de pâleur, un refus de boire, une respiration rapide ou un épisode d'apnée, des sueurs, une hypothermie doivent faire pratiquer d'urgence un dosage de sucre dans le sang.
La prévention comporte une alimentation précoce et fractionnée (8 à 10 repas par jour à commencer dans l'heure qui suit la naissance).
En cas d'hypoglycémie avérée en maternité, le traitement repose sur le maintien d'une bonne température, l'alimentation précoce (8 repas/24 h) et la surveillance des glycémies capillaires à l'aide des bandelettes réactives. On pratique un test 1 heure 30 après chaque repas et juste avant chaque repas. Si l'hypoglycémie persiste, l'alimentation au sein ou au biberon est supplémentée en glucides (dextrine-maltose : Caloreen, Maltrinex à raison de 2 g/30 ml de lait).
Si ce protocole ne suffit pas, en cas de glycémie inférieure à 0,2 g/l, le pédiatre peut injecter du Glucagon IM (0,3 mg/kg), poser une perfusion de sérum glucosé à 10% et transférer l'enfant en unité de néonatologie.
Il en est de même en cas de vomissements ou de refus de s'alimenter.
Pour de nombreux pédiatres, l'injection de glucagon est systématique chez le macrosome de mère diabétique à la naissance et à la douzième heure.
L'hypocalcémie
La calcémie normale est de 100 mg/L ou 2,5 mmol/L.
L'hypocalcémie est définie par une calcémie inférieure à 80 mg/l (2,1 mmol/L.).
Les signes cliniques évocateurs sont une irritabilité excessive, des troubles du tonus, des trémulations ou des convulsions, un cri aigu, des accès de cyanose, une tachycardie, des épisodes d'apnée ou de vomissements. Un signe de Chvostek est parfois présent.
Les anomalies sur l'ECG sont évocatrices (allongement de l'espace QT).
Une image de gros cour est possible sur la radiographie thoracique.
La plupart des hypocalcémies néonatales sont transitoires.
Parmi les facteurs favorisants : la macrosomie diabétique, la prématurité, la souffrance foetale, l'hypoxie, l'acidose, l'état de choc, les septicémies, les maladies maternelles (toxémie gravidique, carence calcique, hyperparathyroïdie), la gémellarité, la dysmaturité, la naissance après césarienne. L'absence de complément en vitamine D chez la mère en fin de grossesse joue un rôle important.
L'hypocalcémie est possible après une exsanguino-transfusion et doit être recherchée. Une hypocalcémie rebelle doit faire rechercher une hypomagnésémie qui se traduit cliniquement par des convulsions.
La prévention repose sur l'alimentation précoce, l'administration de vitamine D dès la naissance et la prise de 100 000 UI de vitamine D par la mère au 6ème mois de grossesse.
Le traitement repose sur la calcithérapie : gluconate de calcium per os (2 ml/repas) et l'apport en Un-Alfa (5 gouttes deux fois par jour pendant 2 jours).
L'injection intraveineuse directe de calcium doit être évitée.
Les erreurs innées du métabolisme protidique
Le "métabolisme" est l'ensemble des opérations biochimiques qui s'effectuent dans l'organisme. Ces opérations sont réglées par des enzymes. La synthèse de ces enzymes est sous la dépendance des différents gènes portés par les chromosomes.
Lorsqu'à la suite d'une mutation ou d'une transmission héréditaire, il existe une erreur génique, la synthèse de l'enzyme concerné ne se fait plus.
Lorsqu'un enzyme est déficient, le métabolite qui ne peut plus être transformé s'accumule dans le sang et est éliminé en excès dans les urines. Par ailleurs, le produit qui résulte de l'activité normale de l'enzyme déficient n'est pas synthétisé.
La plupart des erreurs innées du métabolisme ont une transmission héréditaire de type autosomique récessif
Ces affections ne s'expriment qu'après la naissance lorsque l'organisme maternel ne permet plus les processus biochimiques normaux. Dès qu'un aliment ou un médicament donne l'occasion au blocage enzymatique de s'exprimer, la maladie peut s'extérioriser.
Le dépistage précoce de l'affection permettrait d'éviter la rencontre avec le produit qui ne peut être métabolisé, en instituant un régime exclusif. Il permettrait un conseil génétique efficace.
En pratique, ces maladies métaboliques sont recherchées dans trois circonstances différentes.
Il peut s'agir du dépistage systématique dans le cadre d'une politique de santé : c'est pour l'instant la pratique obligatoire du test de Guthrie
Il peut s'agir d'une recherche orientée dans une famille à haut risque, lorsqu'un enfant de cette famille est déjà atteint d'une maladie héréditaire.
Enfin, l'erreur innée du métabolisme peut être évoquée chez un nouveau-né à l'occasion de troubles cliniques.
Recherche orientée dans une famille à haut risque
Il serait séduisant, lorsqu'il existe une maladie métabolique connue et grave dans une famille, de pouvoir faire un diagnostic anténatal et décider éventuellement d'une interruption thérapeutique de grossesse. La recherche d'un déficit enzymatique sur des cellules fotales prélevées par amniocentèse pourrait aller en ce sens.
En fait, actuellement, les difficultés techniques, le long délai d'obtention des résultats dont l'interprétation est délicate, rendent assez illusoire ce moyen de dépistage.
On préfère hospitaliser les nouveau-nés à risque afin de débuter éventuellement un régime d'exclusion et pratiquer les dosages biologiques nécessaires.
Les troubles cliniques évocateurs :
Devant un nouveau-né malade, certains éléments évoquent au pédiatre une maladie métabolique héréditaire.
La découverte lors de l'entretien avec la mère d'antécédents familiaux de décès inexpliqués dans la période néo-natale est déjà un élément important.
L'existence d'un "intervalle libre" de quelques heures à quelques jours est caractéristique : le nouveau-né est normal à la naissance et les troubles cliniques ne se manifestent que lorsque l'enfant entre en contact avec les substrats qu'il est incapable de métaboliser. En fait, tout évoque une infirmité motrice cérébrale par souffrance foetale aigue mais sans cause obstétricale. L'enfant est hypotonique, mou, vomit, geignard etc. Le tableau évoque une anoxie néonatale, une infection néonatale (méningite.), une myopathie, un syndrome de Prader-Willi etc. mais il n'y a aucun élément en faveur de ces diagnostics.
Le pédiatre évoque alors une anomalie du métabolisme des protides devant ces troubles neurologiques : hypotonie des membres, hypertonie du tronc, mouvements anormaux, anomalies oculaires, troubles de la conscience etc. Parfois une odeur particulière des urines est constatée. Une polypnée d'acidose peut être observée. Il n'y a ni gros foie ni signe hémorragique.
Seuls des examens biologiques poussés permettent d'établir le diagnostic : recherche d'acidose métabolique (gazométrie) et d'hyperammoniémie.
Le diagnostic précis repose sur la chromatographie des acides aminés et des acides organiques ainsi que sur les dosages enzymatiques (biopsies peau, foie, muscle).
En attendant le transfert en milieu spécialisé, l'apport protéique (allaitement) doit être interrompu. Une perfusion de sérum glucosé est mise en place et la lutte contre l'acidose est débutée.
Quelques exemples de maladies :
- l'alcaptonurie;
- l'albinisme;
- l'homocystinurie;
- la cystinose;
- la leucinose ou maladie du sirop d'érable etc...
Les erreurs innées du métabolisme des glucides
Tout ce qui a été dit précédemment au sujet des erreurs innées du métabolisme protidique est valable dans le cas des glucides.
Les signes cliniques sont cependant différents : des convulsions, un gros foie, une acidose et des signes hémorragiques sont plutôt évocateurs d'une anomalie du métabolisme glucidique.
La galactosémie
Il s'agit d'une maladie métabolique portant sur la transformation du galactose-1-phosphate en glucose-1-phosphate ; elle touche 1 nouveau-né sur 20 000. L'enzyme permettant cette transformation est absente (galactose-1-phosphate-uridyl-transférase). Le galactose provient de l'hydrolyse dans l'intestin du lactose qui se clive en galactose et glucose.
Les signes cliniques apparaissent dans les jours qui suivent le début de l'alimentation lactée. Les vomissements, la diarrhée et l'anorexie entraînent une chute rapide de la courbe de poids. L'ictère est intense et durable.
Des troubles neurologiques ne tardent pas à survenir : hypotonie, apathie puis retard dans les acquisitions psychomotrices. Il existe un gros foie (hépatomégalie) et bientôt la rate augmente de volume avec apparition d'odèmes, ascite et circulation veineuse collatérale. Une cataracte bilatérale débute dès les premières semaines de vie. La découverte d'une protéinurie et d'une méliturie (présence d'un sucre dans les urines, que ce soit du glucose, du galactose, du fructose, du pentose, du saccharose, du lactose etc...mis en évidence par le Clinitest®) oriente le diagnostic.
Le diagnostic repose sur le dosage de l'enzyme déficient dans le sang. Ce dosage permet, dans les fratries suspectes, de faire le diagnostic après la naissance avant l'apparition des signes anormaux. Les hétérozygotes ont une activité enzymatique intermédiaire entre normaux et galactosémiques.
En l'absence de traitement, l'évolution est fatale.
Grâce au régime sans galactose ni lactose, les troubles digestifs disparaissent et le développement staturo-pondéral reprend. Les lésions oculaires régressent lentement mais incomplètement. Les lésions mentales cessent d'évoluer.
L'intolérance héréditaire au fructose
Il s'agit d'une erreur innée du métabolisme portant sur la transformation du fructose-1-phosphate en glucose. Le fructose est présent pour moitié dans la molécule de saccharose.
Le début de l'affection peut se voir dès les premiers jours de vie si l'enfant reçoit de l'eau sucrée ou est nourri au lait de vache. Les vomissements sont très fréquents. Les accidents d'hypoglycémie post-prandiaux sont redoutables. L'hépatomégalie est le signe clinique principal. Une ascite, un ictère, une splénomégalie apparaissent rapidement. Il n'y a pas de cataracte ni d'atteinte neurologique profonde.
Le diagnostic se fait sur la découverte d'une méliturie suivie de l'identification du sucre par chromatographie. Un dosage enzymatique peut être pratiqué sur une biopsie de foie.
En réalité, le vrai problème pour le médecin est de ne pas passer à côté du diagnostic. En effet, le sucre est souvent recherché dans les urines par des réactifs à la glucose-oxydase qui ne décèlent que le glucose. Il faut employer des réactifs chimiques (Clinitest®) qui décèlent les sucres en général et pas seulement le glucose. La méliturie est ainsi mise en évidence.
En l'absence de traitement, l'évolution est mortelle.
Le régime d'exclusion du fructose, du saccharose et du sorbitol à vie a souvent un effet favorable.
Les glycogénoses
Le glycogène est la forme biochimique sous laquelle l'organisme stocke le glucose qu'il garde en réserve.
On rassemble très arbitrairement sous le terme de "glycogénoses", l'ensemble des maladies héréditaires dans lesquelles existe une accumulation dans les cellules du glycogène à la suite d'un déficit enzymatique sur la voie de synthèse ou de dégradation du glycogène ou du glucose. Elles sont héréditaires, le plus souvent transmises par les deux parents, eux-mêmes porteurs sains de l'anomalie (autosomique récessive).
Elles sont numérotées par ordre de découverte chronologique et on parle ainsi de glycogénose de type II (maladie de Pompe), de type III, de type IV jusqu'à X
Cliniquement, on distingue :
- les glycogénoses à prédominance hépatique
La glycogénose de type Ia ou maladie de Von Gierke (déficit en glucose-6-phosphatase) se manifeste dès les premiers jours de vie par un très gros foie, un retard de croissance, une tendance aux infections et aux hémorragies, une hypoglycémie avec acidose lactique et cétose. La biopsie hépatique permet le diagnostic. Le pronostic est sévère. Le traitement repose sur le fractionnement des repas (toutes les 3 heures), l'équilibration de l'acidose par le bicarbonate.
La glycogénose de type III ou maladie de Cori (déficit en amylo-1-6-glucosidase) se manifeste au cours des deux premières années de la vie par un gros ventre, un très gros foie, un retard statural, une faiblesse musculaire. Une hyperlipidémie et une hypercholestérolémie sont souvent associées. Le pronostic est relativement bon. Le diagnostic repose sur la biopsie hépatique. Le diagnostic anténatal est possible.
- les glycogénoses à prédominance musculaire :
La maladie de Pompe ou glycogénose de type II (déficit en maltase acide lysosomiale) débute dans les deux premiers mois de la vie par une hypotonie massive générale avec grosse langue (macroglossie) et gros cour (cardiomégalie). Une défaillance cardio-respiratoire s'installe progressivement et la mort survient entre 6 et 8 mois. Contrairement aux glycogénoses à prédominance hépatique, le foie est de volume normal. Il n'y a pas d'hypoglycémie ni d'acidocétose. Le diagnostic est fait sur la biopsie de foie ou de muscle. Le diagnostic anténatal est possible. Le gène codant pour l'alpha-glucosidase est localisé sur le chromosome 17. Plusieurs dizaines de mutations sont répertoriées à ce jour. Le nom de cette maladie est issu du nom de Johannes C. Pompe, un pathologiste d'Amsterdam, qui fut le premier à la décrire.
Les symptômes des autres formes de glycogénoses musculaires, peuvent passer inaperçus à moins qu'il n'y ait un effort musculaire intense à fournir : maladie de Mac Ardle (glycogénose de type V)par déficit en phosphorylase musculaire, maladie de Tarui (glycogénose de type VII) par déficit en phospho-fructo-kinase, glycogénose de type IX (glycogénose par déficit en phosphorylase-b-kinase).
Les maladies métaboliques des lipides
Elles sont très nombreuses, très rares et du domaine des spécialistes :
- la maladie de Nieman Pick;
- la maladie de Gaucher;
- la maladie de Krabbe;
- la maladie de Tay Sachs;
- l'absence congénitale d'alpha lipoprotéines;
- l'absence congénitale de bêta-lipoprotéines etc...
La maladie de Gaucher touche environ 400 personnes en France, dont 15% d'enfants. C'est la plus fréquente des maladies lysosomales de surcharge. Elle est caractérisée par un défaut d'activité d'une enzyme lysosomale, la béta-glucocérébrosidase, responsable de l'accumulation, au sein des lysosomes, d'un substrat sphingolipidique, le glucosylcéramide dans le foie, la rate et la moelle osseuse.
La maladie de Gaucher de type I se traduit donc par un gros foie, un syndrome d'hypersplénisme (anémie, asthénie, leucopénie) et une atteinte osseuse avec douleurs aigues, fractures pathologiques, déformations articulaires etc. Le diagnostic de certitude repose sur la biochimie. Le traitement fait appel à l'administration parentérale de beta-glucocérébrosidase exogène ou à un inhibiteur de la synthèse du substrat de surcharge, le miglustat (Zavesca).
Mucopolysaccharidoses
La mucopolysaccharidose de type 1 (ou maladie de Hürler) est une maladie génétique dégénérative rare, autosomique et récessive qui atteint la plupart des organes. La maladie est due à une anomalie du gène codant pour une enzyme lysosomiale, l'alpha-L-iduronidase. Du fait de cette anomalie génétique, les cellules sont incapables de produire l'enzyme. Le lysosome n'est alors pas en mesure de cataboliser certains glucosaminoglycanes, un processus essentiel à la croissance normale et à l'homéostasie des tissus. Ces glycosaminoglycanes s'accumulent progressivement dans le lysosome pour provoquer finalement des lésions cellulaires, tissulaires et organiques irréversibles.
Le diagnostic clinique n'est pas évident au début :
- entre 0 et 6 mois : tête volumineuse et croissance supérieure à la normale, rhinites à répétition, otites à répétition, hernies ombilicales ou inguinales, torticolis congénitaux, dysplasie de hanche etc.
- entre 6 mois et 12 ans : ralentissement puis arrêt de la croissance, dysmorphies faciales (« gargoylisme » : nez épaté, lèvres épaisses, lobes des oreilles épais, grosse langue, front saillant, yeux écartés et globuleux, cou court.), opacification de la cornée (cataracte), glaucome, rhinites et sinusites chroniques, otites à répétition, gros foie, grosse rate, déformations osseuses, raideurs des articulations, cyphose dorsolombaire, genu valgum, retard du développement mental, surdité, etc.
- après 12 ans : cataracte, valvulopathie cardiaque, HTA, raideurs articulaires.
Le pronostic est variable puisqu'on distingue des formes de gravité différente. Les formes les plus sévères comportent une arriération mentale progressive avec hydrocéphalie communicante, surdité chronique, retard de langage, complications cardiaques et décès avant 10 ans. Les formes moyennes comprennent une intelligence normale mais un visage aux traits grossiers avec cataracte, apnées du sommeil, gros foie, grosse rate, neuropathie périphérique (syndrome du canal carpien). Dans les formes légères, on note une intelligence normale, une cataracte, une valvulopathie cardiaque et des raideurs articulaires.
Le diagnostic est établi par le dosage de l'activité alpha-L-iduronidase dans les leucocytes, le plasma ou les fibroblastes cutanés en culture. L'activité enzymatique est effondrée chez les enfants atteints. Le diagnostic prénatal est possible (culture de cellules dans le liquide amniotique ou biopsies des villosités chorioniques). Des tests de génétique moléculaire peuvent être pratiqués si les mutations portées par les parents sont connues.
Le traitement est symptomatique : drains transtympaniques, prothèses auditives, verres optiques correcteurs, greffe de cornée, valve de dérivation d'hydrocéphalie, décompressions chirurgicales, traitement des apnées de sommeil, ablation des amygdales et des végétations, prothèse valvulaire, kinésithérapie, chirurgie orthopédique.La greffe de cellules souches hématopoïétiques (moelle osseuse, cordon ombilical) est parfois tentée avec des résultats variables. L'enzymothérapie substitutive par l'alpha-L-iduronisade recombinante humaine (Aldurazyme 100 U/ml ou laronidase) est disponible depuis 2003.
Hémochromatose néonatale
Pour en savoir plus
Livres et articles récents
Labrune P.: Urgences pédiatriques, ESTEM, 2004
Neufeld EF. : The Metabolic Bases of Inherited Diseases. New-York, Mc Graw Hill, 2001
Debray D.: Hémochromatose néonatale. Pediatrie pratique, novembre 2008, n°202
Adresses et sélection de sites Internet
- Classification des principales maladies métaboliques héréditaires
- Site de Mead-Johnson sur les maladies métaboliques
- Alliance maladies rares : 13 place de Rungis, 75013 Paris.
Tél. : 01 44 16 22 79
- A.F.G (Association Francophone des glycogénoses)
1, Impasse de la Grande Palue
33450 IZON
Tél : 05 57 74 86 86
- Fax 05 57 74 75 99
- http://www.medicalistes.org/glycogenoses/
- http://perso.wanadoo.fr/afg/
- * Mucopolysaccharidoses
E-mail :
- mps1.france@genzyme.com
MPS1 : 01 34 22 99 39
- Les Enfants du Jardin
Chemin Risolle Jussat
63450 Chanonat
