Mon enfant a la diarrhée
Un article de VotreEnfant.
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Epidemiologie
Salmonelloses : 5691 à 10 202 hospitalisations annuelles et 92 à 535 décès annuels
Campylobacter : 2598 à 3516 hospitalisations annuelles et 13 à 18 décès annuels
Listériose : 304 hospitalisations annuelles et 78 décès annuels
Escherichia coli : 110 à 120 hospitalisations annuelles et 0 à 1 décès annuels
Hépatite A : 52 à 77 hospitalisations annuelles et 2 décès annuels
Toxoplasmose : 426 hospitalisations annuelles et 35 décès annuels
Total général : entre 10 188 et 17 771 hospitalisations annuelles et entre 228 et 691 décès annuels
Déshydratation du nourrisson
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Autres causes de diarrhées
Les diarrhées à staphylocoques pathogènes
Pour que les staphylocoques pathogènes soient considérés comme responsables de diarrhée, il faut que la coproculture en compte plus de 80% dans la flore intestinale et qu'on retrouve une porte d'entrée ORL, respiratoire ou cutanée.
C'est ici la toxine thermostable (résistante à la chaleur) libérée par le germe souvent détruit (thermolabile) qui est responsable du tableau clinique. Les aliments responsables sont les crèmes pâtissières, les gâteaux, les charcuteries, le jambon, la volaille qui sont contaminés par les manipulations (panaris).
Les symptômes sont brutaux : après une incubation de 2 à 4 heures, l'enfant présente des douleurs abdominales, des céphalées avec nausées, vomissements, diarrhée, frissons, vertiges.
Les diarrhées à Campylobacter jejuni
L'Institut de veille sanitaire (autrefois réseau national de santé publique) commence à s'intéresser à ce germe qui est probablement aussi répandu que les salmonelles. Campylobacter jejuni est considéré depuis 1977 comme une des causes majeures de diarrhées aiguës chez l'homme. Les symptômes sont cependant en général moins graves. La complication majeure est la déshydratation. La volaille semble être le principal aliment responsable mais le lait cru, les salades, les viandes froides peuvent être contaminés. Un exemple fréquent : du sang de poulet cru qui s'écoule sur des aliments déjà cuits ou des crudités. Les eaux de boisson contaminées peuvent également être contaminées.
Des résistances aux antibiotiques sont apparues. Ces germes sont surtout sensibles à l'érythromycine.
Le choléra
Tombé peu à peu dans l'oubli dans les pays occidentaux, les médias se sont chargées de créer une véritable psychose il y a quelques années à la suite de l'importation de quelques cas venus d'Espagne.
L'enfant de moins de 1 an n'est atteint que dans 0,5% des cas de choléra.
Le vibrion cholérique est fragile, sa survie est assez courte dans l'eau qui est pourtant un des milieux de transmission. Il se transmet par voie directe (mains sales souillées de selles) ou indirecte (aliments, eau, mouches). L'immunité acquise (atteinte antérieure ou vaccination) est médiocre.
Après une incubation de 1 à 3 jours, le début est brutal, marqué par une diarrhée profuse comparée à de l'eau de riz, rapidement suivie de vomissements. La déshydratation est rapide et intense. La mort peut survenir par collapsus en 12 à 24 heures.
La seule réhydratation hydro électrolytique permet la guérison puisque le vibrion va disparaître de lui-même.
La typhoïde
Il s'agit d'une salmonellose septicémique.
Bien souvent, la typhoïde prend le masque d'une affection virale pseudo-grippale avec diarrhée banale. La coproculture et l'hémoculture permettent le diagnostic.
Les autres germes
le Bacillus cereus provoque des toxi-infections fréquentes et bénignes se traduisant par des vomissements puis une diarrhée. On le trouve surtout dans le riz cuit laissé au chaud ou mal réchauffé; le riz cuit doit être conservé à très haute température ou bien vous devez le faire refroidir rapidement et le garder au réfrigérateur.
On le trouve également dans les purées, la viande, les pâtisseries, les produits végétaux, laitiers, céréaliers.
Clostridium perfringens : ce germe peut se voir dans les viandes, farces et sauces chaudes, par exemple un ragoût qui mijote à petit feu ou qui est laissé dans un endroit chaud. Après 6 à 12 heures d'incubation, les symptômes surviennent : céphalées, douleurs abdominales, nausées, vomissements, diarrhée, fièvre. La guérison est rapide.
Certaines bactéries plus ou moins saprophytes de l'intestin, c'est-à-dire y vivant habituellement sans créer de troubles, peuvent devenir pathogènes et entraîner une diarrhée aiguë.
La cause de ce déséquilibre est variable mais survient souvent après une antibiothérapie et se voit surtout en milieu hospitalier. Le traitement de ces entérocolites bactériennes est délicat car l'antibiothérapie est parfois plus nuisible qu'utile.
La diarrhée des voyageurs ou "turista"
L'importance croissante des déplacements lointains, surtout estivaux, en fait un problème fréquent qui touche autant les enfants que les parents. C'est une diarrhée des régions subtropicales et tropicales qui survient après une semaine de séjour environ, assez sévère mais habituellement brève. La coproculture est souvent négative.
Les diarrhées à Candida albicans
Ces diarrhées à levures sont souvent favorisées par les antibiotiques oraux ainsi que, selon certains médecins, par la soupe de carottes. La diarrhée est fréquemment associée à un muguet buccal et à un érythème fessier suintant. Un intertrigo est parfois associé.
Botulisme
Le botulisme d'origine alimentaire est une maladie due à une bactérie, Clostridium botulinum, qui sécrète un poison d'une extrême toxicité. Cette toxine provoque une diarrhée, des troubles visuels, une sécheresse de la bouche, des troubles de la déglutition et de l'élocution, une mydriase. La survenue de troubles respiratoires annonce l'évolution fatale.
On compte 30 à 40 cas/an de botulisme en France.
La particularité de ce bacille est de se développer et de se multiplier en l'absence d'oxygène. Les intoxications surviennent après l'ingestion d'aliments mal stérilisés, ou peu cuits, ou crus. Les conserves ménagères sont dangereuses si elles ne sont pas suffisamment stérilisées. Les aliments en cause sont souvent les asperges et les haricots en conserve. Les viandes (porc, jambon, charcuteries artisanales), les poissons (poisson fumé, poisson congelé, coquilles Saint-Jacques.) peuvent également être responsables.
Le rôle des nitrites dans les charcuteries (additifs) est, entre autre, de lutter contre le botulisme. Dans les années 80, pour neutraliser la controverse autour des nitrites dans les viandes fumées, les industriels ont remplacé le jambon et le bacon classiques par des viandes sans nitrite. Pour réussir à conserver le jambon dans certains petits pots les fabricants chauffent maintenant les viandes fumées suffisamment longtemps pour détruire toute trace de clostridium botulinum.
Le botulisme du nourrisson a été reconnu en 1976. Il touche les enfants de moins d'un an et est lié à la formation dans l'intestin de l'enfant de toxines après germination de spores de clostridium botulinum. Les spores bactériennes sont avalées par le nourrisson, croissent et produisent leur toxine dans l'intestin. La seule source connue de contamination est le miel. On ne sait pas comment le miel se contamine. Les spores de clostridium botulinum sont très communes dans l'environnement (sol, poussières). Elles sont probablement ramenées par les abeilles à la ruche. Sept cas ont été rapportés en Europe en 1997 et 1998. Treize cas ont été publiés en Italie depuis 1984. En 1997, un nourrisson de trois mois a été hospitalisé en Norvège pour botulisme du nourrisson : sa mère lui donnait du miel pour calmer ses coliques.. Seize cas ont été reconnus au Canada entre 1979 et 1999. 70 à 90 cas sont déclarés chaque année aux Etats-Unis.
Les symptômes sont une constipation, un état de faiblesse générale et des troubles neurologiques (faible pleurnichement, irritabilité etc.). Le traitement nécessite l'hospitalisation en milieu de réanimation pédiatrique.
Les analyses montrent que moins de 5% du miel est contaminé.
Par précaution, on conseille actuellement d'éviter le miel avant un an.
Les diarrhées parasitaires
Les parasites transmis par les aliments proviennent en général des eaux de culture infestées qui polluent fruits et légumes. La contamination peut aussi se faire par l'intermédiaire de la chair d'animaux infestés.
Amibiase
L'amibiase aiguëLe syndrome dysentérique est dû à entamoba dysenteriæ dans sa forme histolytica.
En France, il semble exister un foyer autochtone en Camargue, responsable de 10% des amibiases aiguës observées en métropole.
La forme typique est assez rare : elle atteint surtout le grand enfant. Le début est brutal avec 5 à 10 émissions afécales mucosanglantes (gelée) par jour avec épreintes, rarement ténesme et douleurs de la fosse iliaque gauche, fébricule.
L'amibiase prend plus souvent le masque d'une simple diarrhée avec quelques selles afécales.
Le diagnostic est porté sur l'examen parasitologique des selles fraîches ou la rectoscopie.
Le traitement repose sur le métronidazole (Flagyl®)
L'amibiase est transmise par l'eau et les crudités. On la voit surtout dans les pays chauds où elle se manifeste par une diarrhée sévère et une atteinte hépatique. Des séquelles intestinales sont fréquentes.
L'ankylostomiase
Necator americanus qui sévit dans les régions intertropicales et ankylostoma duodenale sous nos climats (14 à 20°) sont rares en France et toujours importés.
La phase aiguë correspond à la migration des larves avec manifestations allergiques cutanées et trachéo-bronchiques, puis à la fixation des vers adultes dans le duodénum responsables de douleurs abdominales et de diarrhée mousseuse.
Le traitement fait appel au pamoate de pyrantel.
La lambliase (giardiase)
Giardia intestinalis est probablement le parasite intestinal le plus fréquent en France. Il atteint 3% de la population. On a longtemps discuté le rôle pathogène de ce parasite étant donné la très grande proportion de porteurs sains. Il semble cependant que ce rôle soit certain comme l'ont prouvé la cessation des symptômes après traitement. Il s'agit d'une diarrhée faite de 4 à 10 selles jaune verdâtre par jour avec du mucus et des douleurs abdominales. L'examen parasitologique des selles permet le diagnostic.
Le traitement est le métronidazole (Flagyl®)
Oxyurose
Affection banale mais souvent oubliée, l'oxyurose est une parasitose très fréquente touchant les enfants. L'agent responsable est un petit ver blanc cylindrique, facilement visible à la surface des selles car la femelle mesure 8 à 15 mm sur 0,5 mm et le mâle, 2 à 5 mm sur 0,2 mm. Les oufs, embryonnés dès la ponte, sont infestants au bout de quelques heures. Si l'enfant se gratte l'anus et porte ensuite les doigts à sa bouche, il s'auto-infeste et les oufs qu'il avale éclosent dans l'estomac libérant des larves qui gagnent l'intestin où, après quatre mues, elles deviennent adultes et le cycle repart. Il s'agit d'une "maladie des mains sales".Si les oufs sont entraînés dans le milieu extérieur où ils survivent 2 ou 3 semaines, ils peuvent être ingérés avec des aliments souillés. Le signe le plus fréquent est le prurit anal la nuit. L'enfant se gratte l'anus par crises de 4 jours séparées par 3 semaines de latence. Ce prurit est ensuite responsable d'une surinfection par grattage de la marge anale. Des troubles digestifs non spécifiques sont fréquents : douleurs abdominales vagues diffuses ou dans la fosse iliaque droite, selles molles ou diarrhéiques, anorexie...
Anisakiase
Le poisson cru tardivement vidé est porteur du parasite. La mode du poisson cru (sushi, sashimi) est arrivée en France en provenance du Japon. Les poissons européens peuvent également être parasités (harengs crus, poissons crus marinés au citron ou salade tahitienne, tartare de saumon etc.). Certaines études montrent que 20% des poissons pêchés au large de l'Irlande et de l'Ecosse sont atteints. Le parasite est détruit par la congélation ou la cuisson. Les symptômes sont des douleurs abdominales avec diarrhée, vomissements, gastrite.
Les diarrhées médicamenteuses
Les diarrhées après traitement antibiotique
Les diarrhées post-antibiotiques sont en constante augmentation étant donnée la très large prescription de ces médicaments.
Tous les antibiotiques et la plupart des antiseptiques peuvent être responsables d'un dérèglement de la flore intestinale et d'une diarrhée. Les cyclines, la spiramycine, les ampicillines sont souvent en cause.
La pathogénie de ces diarrhées est mal connue. Probablement en rapport avec le développement de germes pathogènes ou qui le deviennent par leur nombre, elle est aussi favorisée par le développement de levures et la sécrétion par la flore microbienne résistante de produits irritant la muqueuse.
Les signes cliniques sont variables :
- il peut s'agir d'une diarrhée peu importante (3 à 5 selles par jour, pâteuses, inodores, verdâtres) qui cède à l'arrêt des antibiotiques en quelques jours ou qui persiste quelques semaines car la flore colique est souvent longue à se reconstituer;
- ou d'une entérocolite aiguë : selles fréquentes avec pus, fausses membranes, sang, fièvre, altération de l'état général...
- ou encore d'une entérite nécrosante exceptionnelle mais grave.
Le traitement est d'abord prophylactique :
- réserver les antibiotiques aux infections bactériennes prouvées ;
- les prendre à doses suffisantes d'emblée pour éviter un traitement prolongé ;
- éviter les tétracyclines ;
- l'association de bacilles lactiques ou de flore dite de substitution (Ultra-levure®, Lactéol®...) est très discutée par les médecins et inconnue dans les pays Anglo-saxons.
- Le traitement curatif de ces diarrhées est d'abord la suppression de l'antibiotique responsable.
Des pansements intestinaux : Smecta®, des antimycosiques : Mycostatine®, Fungizone®, Daktarin® etc... sont pqrfois prescrits.
Les autres médicaments responsables de diarrhées
Parmi les effets secondaires d'un grand nombre de médicaments, la diarrhée est relativement fréquente.
La diarrhée des laxatifs est une affection fréquente chez les jeunes filles qui ne supportent pas le moindre ballonnement ni le moindre retard d'évacuation ou chez des nourrissons intoxiqués par leur mère obsédée par la selle quotidienne ou bi-quotidienne.
Les produits toxiques pour la muqueuse les plus utilisés sont la phénolphtaléine, les anthraquinones, le séné, la bourdaine.
Il faut interdire tout laxatif autre que l'huile de paraffine et les mucilages chez l'enfant car tous les laxatifs deviennent irritants à la longue pour la muqueuse.
Malheureusement, les parents acceptent rarement ce conseil et préfèrent changer de médecin et conserver leur laxatif pour eux et leur progéniture.
D'autres médicaments peuvent entraîner des diarrhées : les extraits thyroïdiens, les anti-inflammatoires, les biguanides, les antimitotiques etc.m sans compter les intoxications accidentelles ou volontaires...
En cas de doute, il suffit de consulter la notice du médicament ou un dictionnaire thérapeutique (Vidal etc...)
Les autres causes de diarrhées à coproculture négative
Il s'agit de causes extra-digestives, notamment ORL., dont la relation de cause à effet avec la diarrhée est inconnue.
Quoiqu'il en soit, le médecin vérifiera toujours les tympans d'un nourrisson diarrhéique et aura souvent la surprise de découvrir une otite. Parfois, la diarrhée permettra de mettre en évidence une infection urinaire, septicémique, respiratoire ou méningée sans que la relation directe puisse être démontrée. Il est exceptionnel qu'une diarrhée soit le signe révélateur d'une urgence chirurgicale (appendicite, péritonite, pincement herniaire, invagination...) mais le médecin y pensera systématiquement.
Traitement homéopathique de la gastro-enterite aigue
Dans tous les cas
Dès les premiers symptômes : Arsenicum album 15 CH : 5 granules 4 fois par jour
En fonction des nausées et vomissements
- s'ils ne soulagent pas : Ipeca 9 CH : 5 granules à espacer selon les symptômes
- s'ils soulagent : Nux vomica 9 CH : 5 granules à espacer selon les symptômes
En fonction de la diarrhée
- si abondante et douloureuse : Podophyllum 9 CH 5 granules à espacer selon les symptômes
- si abondantes et peu douloureuses : CHINA 9 CH 5 granules à espacer selon les symptômes
- si douleurs crampoïdes : Cuprum 9 CH 5 granules à espacer selon les symptômes
Si malaise avec sueurs froides
Veratrum abum 15 CH : 5 granules 4 fois par jour
Pour la convalescence
China 9CH et Acidum phosphoricum composé : 5 granules de chaque 2 fois par jour pendant 8 jours
Comment améliorer le goût des solutés de réhydratation (SRO) sans en modifier l'osmolarité ?
Cette question est évoquée dans Médecine et Enfance de janvier 2007 :
- diluer le sachet dans une tisane sans sucre
- édulcorants de synthèse
- arômes alimentaires
Pour en savoir plus
Livres et articles récents
- Martinot A., Aurel M.: La perte de poids ne pèse plus si lourd dans l'évaluation de la déshydratation du nourrisson. Pédiatrie Pratique n° 178, mai 2006
- Bellaiche M.: Des selles liquides aux selles pâteuses. Réalités pédiatriques n°113, septembre 2006
- Deschenes G.:Prévention du SHU.> Réalités pédiatriques n°113, septembre 2006
- Steiner MJ.: Is this child deshydrated ? JAMA, 2004, 291, 2746
Sélection de sites Internet
- Syndrome hémolytique et urémique chez l'enfant.
- BEH, 13 mai 2003
- rapport de la commission listeria de l'AFSSA
- accessible sur Internet à l'adresse suivante
