Mon enfant a mal
Un article de VotreEnfant.
quizz
Annie Gauvin-Piquard , une des pionnières de la lutte contre la douleur chez l'enfant
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Soins de grans brûlés avant la prise en charge de la douleur (vidéo pouvant heurter certaines sensibilités)
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Soins médicaux douloureux
1°) Avant les soins
Quand un soin va être douloureux, il faut prévenir l'enfant sans dramatiser ni banaliser. Il ne faut surtout pas mentir en disant que cela ne fera pas mal. L'enfant a confiance dans l'adulte et ce genre de mensonge va modifier pour longtemps son comportement vis-à-vis du corps soignant.
Il faut prendre le temps d'expliquer ce qui va se passer, de le prévenir qu'il y aura un désagrément et lui dire combien de temps cela durera.
Le matériel, s'il est angoissant, doit être préparé hors de vue de l'enfant. L'installation doit se faire de façon calme et confortable. Les parents doivent pouvoir participer et assister aux soins : ils peuvent distraire l'enfant, l'embrasser, le caresser, le masser etc.
2°) pendant les soins
- laissez l'enfant crier mais négociez l'immobilité
- évitez toute immobilisation inutile et brutale qui entraîne angoisse, panique et crise de nerf
- contact oral : encouragez, félicitez, annoncez ce qui reste à faire
- distraire avec des jouets, des bulles de savon, un jeu électronique, de la musique
- encouragez la relaxation
- améliorez le confort (tétine, doudou, nounours etc.), laissez souffler
- aidez à l'autocontrôle : serrer la main d'un adulte à côté
- faire participer l'enfant : "dis-moi si cela fait mal.", "j'ai besoin que tu ne bouges plus." etc.
3°) Après les soins
- félicitez l'enfant
- demandez-lui de quantifier ce qu'il a ressenti sur la réglette EVA
4°) Exemples de prise en charge d'actes douloureux en milieu médical :
Suture d'une plaie
Il est parfois possible de remplacer les classiques points de suture par l'application d'une "colle biologique" (Histoacryl, Dermabond etc.) ou la pose d'un Steristrip.
Si les points sont nécessaires, une anesthésie locale par infiltration de Xylocaïne est conseillée après application locale de gel de Xylocaïne à 1%.
L'Hypnovel intrarectal (avant 7 ans), peut être associé surtout lorsque la plaie touche les extrémités, le visage ou nécessite plus de 5 à 8 points. Lorsque le nombre de points est très important et que la durée de l'intervention va durer plus d'une demi-heure, une anesthésie générale peut être préconisée.
Ablation des points de suture
L'application de crème Emla peut être effectuée une heure avant.
Extraction d'un corps étranger
Hypnovel intrarectal
Examen clinique après sévices sexuels
Hypnovel sublingual ou intranasal
Prise de sang, vaccin ou ponction lombaire
L'application de crème Emla peut être effectuée une heure avant
Réduction manuelle d'un paraphimosis
Hypnovel intra rectal, et gel de Xylocaïne ou Emla.
Fracture
- douleur intense : Morphine IV, Nalbuphine
- à domicile : paracétamol ou morphine buvable et AINS
Brulûre
- à domicile : doucher 10 minutes à l'eau froide et paracétamol
- douleur modérée : paracétamol et codéine ou morphine
- douleur sévère : morphine IV
- pansements : Nalbuphine. Choisir des pansements n'adhérant pas à la plaie : Mépitel, Beschitin.
Crise douloureuse drépanocytaire- douleur modérée : paracétamol et codéine
- douleur sévère : morphine IV
Mal de ventre aigu- antispasmodique et paracétamol
- en cas de péritonite ou occlusion : morphine sous contrôle de l'anesthésiste
Modèle:Rouge ITEM 1 : POSITION ANTALGIQUE AU REPOS
Spontanément, l'enfant évite une position ou bien s'installe dans une posture particulière malgré une certaine gêne, pour soulager la tension d'une zone douloureuse. A évaluer lorsque l'enfant est sans activité physique, allongé ou assis. A ne pas confondre avec l'attitude antalgique dans le mouvement.
Cotation
0 : Absence de position antalgique : l'enfant peut se mettre n'importe comment.
1 : L'enfant semble éviter certaines positions.
2 : L'enfant évite certaines positions mais n'en paraît pas gêné.
3 : L'enfant choisit une position antalgique évidente, qui lui apporte un certain soulagement.
4 : L'enfant recherche sans succès une position antalgique et n'arrive pas à être bien installé.
ITEM 2 : MANQUE D'EXPRESSIVITE
Concerne la capacité de l'enfant à ressentir et à exprimer sentiments et émotions, par son visage, son regard et les inflexions de sa voix.
A étudier alors que l'enfant aurait des raisons de s'animer (jeux, repas, discussion).
Cotation
0 : L'enfant est vif, dynamique, avec un visage animé.
1 : L'enfant paraît un peu terne, éteint.
2 : Au moins un des signes suivants : traits du visage peu expressifs, regard morne, voix marmonnée et monotone, débit verbal lent.
3 : Plusieurs des signes ci-dessus sont nets.
4 : Visage figé, comme agrandi. Regard vide. Parle avec effort.
ITEM 3 : PROTECTION SPONTANEE DES ZONES DOULOUREUSES
En permanence, l'enfant est attentif à éviter un contact sur la zone douloureuse.
Cotation
0 : L'enfant ne montre aucun souci de se protéger.
1 : L'enfant évite les heurts violents.
2 : L'enfant protège son corps, en évitant et en écartant ce qui pourrait le toucher.
3 : L'enfant se préoccupe visiblement de limiter tout attouchement d'une région de son corps.
4 : Toute l'attention de l'enfant est requise pour protéger la zone atteinte.
ITEM 4 : PLAINTES SOMATIQUES
Cet item concerne la façon dont l'enfant a dit qu'il avait mal, spontanément ou à l'interrogatoire, pendant le temps d'observation.
Cotation
0 : Pas de plainte : l'enfant n'a pas dit qu'il a mal.
1 : Plaintes « neutres » :
. sans expression affective (dit en passant « j'ai mal... »),
. et sans effort pour le dire (ne se dérange pas exprès).
2 : Au moins un des signes suivants :
. a suscité la question « qu'est-ce que tu as, tu as mal ? »
. voix geignarde pour dire qu'il a mal.
. mimique expressive accompagnant la plainte.
3 : En plus de la cotation 2, l'enfant :
. a attiré l'attention pour dire qu'il a mal,
. a demandé un médicament.
4 : C'est au milieu de gémissements, sanglots ou supplications que l'enfant dit qu'il a mal.
ITEM 5 : ATTITUDE ANTALGIQUE dans le mouvement
Spontanément, l'enfant évite la mobilisation, ou l'utilisation d'une partie de son corps. A rechercher au cours d'enchaînements de mouvements (exemple : la marche) éventuellement sollicités. A ne pas confondre avec la lenteur et rareté des mouvements.
Cotation
0 : L'enfant ne présente aucune gêne à bouger tout son corps. Ses mouvements sont souples et aisés.
1 : L'enfant montre une gêne, un manque de naturel dans certains de ses mouvements.
2 : L'enfant prend des précautions pour certains gestes.
3 : L'enfant évite nettement de faire certains gestes, il se mobilise avec prudence et attention.
4 : L'enfant doit être aidé, pour lui éviter des mouvements trop pénibles.
ITEM 6 : DESINTERET POUR LE MONDE EXTERIEUR
Concerne l'énergie disponible pour entrer en relation avec le monde environnant.
Cotation
0 : L'enfant est plein d'énergie, s'intéresse à son environnement, peut fixer son attention et est capable de se distraire.
1 : L'enfant s'intéresse à son environnement mais sans enthousiasme.
2 : L'enfant s'ennuie facilement mais peut être stimulé.
3 : L'enfant se traîne, incapable de jouer, il regarde passivement.
4 : L'enfant est apathique et indifférent à tout.
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Echelle de douleur adaptée aux enfants de moins de 5 ans (Objective Pain-Discomfort scale)
Broadman LM, Rice LJ, Hannalah RS. Testing the validity of an objective pain scale for infants and children. Anesthesiology 69:A770,1988
Soit le score est utilisé avec ses 5 items et un score dépassant le chiffre 3 nécessite une thérapeutique antalgique efficace.
Soit le score est utilisé avec ses 4 items (sans la variation de PA) et un score dépassant le chiffre 2 nécessite une thérapeutique antalgique efficace.
Cette grille nécessite une observation directe de l'enfant.
Article du Monde du 17 octobre 2006
La douleur du nouveau-né sous-estimée
La prise en charge et la prévention de la douleur lors des actes médicaux chez les nouveau-nés s'est nettement améliorée en France, mais il reste des progrès à accomplir. Menée par le Centre national de ressources de lutte contre la douleur (CNRD) en partenariat avec la Fondation de France et la Fondation CNP Assurances, l'étude Epippain indique que les actes douloureux ou inconfortables sont très fréquents en milieu hospitalier mais que 60 % d'entre eux donnent lieu à des mesures préventives contre la douleur.
Cette étude épidémiologique sans équivalent dans le monde vient combler un vide, car on ignorait jusqu'alors la fréquence des gestes douloureux et celle de l'utilisation des moyens analgésiques disponibles.
Conduite par le docteur Ricardo Carbajal (de l'hôpital d'enfants Armand-Trousseau, à Paris), l'étude a été réalisée entre septembre 2005 et janvier 2006. Treize centres de réanimation néonatale et cinq services mobiles d'urgences pédiatriques d'Ile-de-France y ont participé, avec respectivement 431 et 478 enfants, suivis par un total de 652 soignants. Dans les services de réanimation, il s'agissait surtout d'enfants nés prématurément : 50 % des petits avaient moins de 7 mois de gestation et un quart moins de 6 mois et demi.
Au cours de la période d'observation, 30 161 gestes de nature douloureuse ont été réalisés sur les 431 nouveau-nés en réanimation (seuls résultats communiqués à ce jour). Parmi les plus fréquents figurent les aspirations dans la trachée (33 %), les ponctions de sang au talon (28 %), les décollages cutanés de différents adhésifs (18 %), suivis par les ponctions vasculaires périphériques et les poses de sonde gastrique.
Les gestes inconfortables comme les aspirations nasales, les soins de nursing avec mobilisation de l'enfant et les aspirations buccales ont été nombreux, eux aussi (30 814 comptabilisés). En moyenne, chaque enfant a subi 70 gestes douloureux dont 60 % ont été pratiqués soit avec une analgésie ad hoc, soit sous sédation avec une analgésie administrée en continu. Un peu plus de 5 % ont été pratiqués en présence des parents.
L'étude a mis en évidence "une fréquence extrêmement élevée de gestes douloureux pratiqués dans les unités de réanimation" mais aussi "une utilisation importante, mais encore insuffisante, de moyens analgésiques lors de la réalisation de ces gestes", résume le docteur Carbajal. Pour le docteur Daniel Annequin, président du comité scientifique du CNRD, les difficultés de certaines équipes à admettre la réalité de la douleur chez l'enfant tient en partie "aux remises en cause que cela suppose par rapport aux pratiques, peu compatibles avec la représentation idéalisée du soignant". Néanmoins, les progrès accomplis ces dernières années montrent qu'il est possible de progresser dans ce domaine.
Chez l'enfant, la douleur est souvent majorée. "Plus il est jeune, plus ses réactions à la douleur augmentent : la répétition d'actes douloureux en renforce l'intensité", rappelle la brochure "La douleur en question". Cette dernière, réalisée par la Société d'étude et de traitement de la douleur, est disponible sur le site Internet du ministère de la santé.
Pourtant, il fut un temps où les médecins s'accordaient à estimer que les nouveau-nés ne ressentaient pas la douleur en raison de l'immaturité de leur système nerveux. Cela ne remonte pas à Diafoirus et aux médecins de Molière mais existait encore au début des années 1970. Au point que des interventions chirurgicales pouvaient encore être pratiquées sans anesthésie chez le tout-petit. A présent, il est scientifiquement établi que la perception de la douleur est possible dès la 24e semaine de vie intra-utérine.
En France, la situation a évolué, surtout à partir de la seconde moitié des années 1980. Deux programmes nationaux antidouleur avaient été lancés par Bernard Kouchner, à l'époque où il était ministre chargé de la santé. Le programme national 2002-2005 avait notamment vu la création du CNRD. Le relais a été pris en avril 2006 par Xavier Bertrand, ministre de la santé et des solidarités, avec le Plan d'amélioration de la prise en charge de la douleur 2006-2010. Selon ce programme, la première des priorités est d'"améliorer la prise en charge des douleurs des populations les plus vulnérables notamment des enfants et des adolescents, des personnes polyhandicapées, des personnes âgées et en fin de vie".
Dans le cas des enfants et des adolescents, le Plan encourage à poursuivre les efforts pour "l'évaluation et la traçabilité systématique de l'intensité de la douleur, de sa prévention notamment lors des actes douloureux (soins, actes invasifs diagnostiques ou thérapeutiques et de radiologie)" et appelle à renforcer la formation des professionnels médicaux et paramédicaux.
Pour en savoir plus
Livres et articles récents :
Pascaline de Dreuzy et Christiane Buisson : Guide pédiatrique douleur et fèvre
Elsevier/Fondation de France, 2005
Adresses utiles :
Association Sparadrap :
48 rue de la Plaine, 750120 Paris
- tél.01 43 45 30 90
- Sélection de sites Internet
- http://www.cnrd.fr
- http://www.enfant-do.net
- http://www.iasp-pain.org
- http://www.pediatric-pain.ca
- http://www.setd-douleur.org
- http://www.la-sfop.com
- http://www.stoppain.org
- http://www.stephadol.org
Films
Plusieurs films ont été réalisés et sont disponibles notamment auprès de l'association Sparadrap.
- "Utilisation de la morphine chez l'enfant" de Daniel Annequin réalisé par Richard Hamon
La morphine reste un produit "tabou". Son utilisation est souvent associée à la fin de vie, ou à un risque de toxicomanie. Pourtant il est désormais établi que l'administration d'opiacé à un enfant douloureux, n'induit aucune toxicomanie, ni immédiate, ni future. Elle peut même être administrée à des nouveau-nés. La morphine reste l'antalgique incontournable, indispensable pour traiter certaines douleurs intenses.
Ce film démystifie, sans banaliser, la nécessité d'utiliser ce produit chez l'enfant pour le soulager efficacement. Le film comprend de nombreux témoignages de parents et d'enfants. L'utilisation de la morphine est décrite dans le cadre de pathologies dites "bénignes" comme l'amygdalectomie, et chez les tout-petits.
Une partie plus technique présente les différentes techniques d'administration: analgésie contrôlée par le patient (PCA), perfusion continue chez le nouveau-né, voie orale. Enfin, le film décrit les différentes modalités de surveillance.
Format : VHS - PAL ou SECAM - Durée : 29 mn - Association SPARADRAP, 1998
- "Ces enfants trop calmes" d'Annie Gauvain-Piquard a été réalisé par Pierre François et traite de la sémiologie de la douleur du petit enfant. Il a reçu de nombreux prix.
L'équipe pluridisciplinaire réunie par le Dr Annie Gauvain-Piquard a mené pendant 10 ans des travaux afin de définir une sémiologie de la douleur de l'enfant de moins de 6 ans et d'établir une échelle d'évaluation (Echelle Douleur Enfant Gustave Roussy).
Le protocole de cette recherche a inclut une observation sur enregistrements vidéos de plus de 100 enfants hospitalisés pour la plupart dans le service d'oncologie pédiatrique de l'Institut Gustave Roussy.
Le film présente la synthèse de ces travaux à partir de ces images et décrit les 3 catégories de réactions comportementales : les réactions émotionnelles, les signes directs de la douleur et l'atonie psychomotrice.
- "Le bâton de pluie" a été réalisé par Michel et Bernard DAL MOLIN et tourné dans le service d'Onco-Hématologie Pédiatrique du C.H.U. de Grenoble. Ce film montre la qualité de la prise en charge globale des enfants: traitement de la douleur; techniques complémentaires de soins: sophrologie, massages... accompagnement et suivi des familles, musique, loisirs...
Il est destiné aux parents d'enfants hospitalisés en hémato oncologie pédiatrique et aux équipes soignantes.
Format : VHS - PAL ou SECAM - Durée : 30 mn - 1997
- "Il faut parler...savoir..." d'Annie Gauvain-Piquard et Nicole Dattée a été réalisé par Monique Saladin et Alain Casanova
Un film vidéo, support de dialogue pour rétablir la communication intrafamiliale, aider les enfants à s'exprimer lorsqu'un membre de la famille est atteint du cancer ou d'une maladie grave.
Format : VHS - PAL ou SECAM - Durée : 16 mn - 1995
- "Sucre Doux" de: V. Auvray, L. Choupeault, F. Mugnier, I. Thebaudeau a été réalisé par F. Latour. Il montre l'utilisation du saccharose à visée antalgique en néonatologie. Grâce à des images filmées en situations réelles, dans un service de néonatologie, ce film montre l'efficacité de la solution de saccharose véhiculée par une tétine lors de soins douloureux... Les images parlent d'elles-mêmes.
Format : VHS - PAL ou SECAM - Durée : 10 mn - 1999
- "Douleur et inconfort chez le nouveau-né" de Thierry Debillon et Nathalie Ravault a été réalisé par Michel Sorel
Ce film est destiné aux services de néonatologie et de réanimation pédiatrique en montrant comment repérer et évaluer la douleur et l'inconfort chez le nouveau-né, à terme ou prématuré, en milieu hospitalier.
Format : VHS - PAL ou SECAM - Durée 29 mn 1995
- "Utilisation du protoxyde d'azote ..." et "Margot, le masque, le ballon et le proto"
Le film de formation (31 mn) est destiné aux équipes utilisant le mélange équimolaire oxygène - protoxyde d'azote.
Un film de 5 minutes aide à préparer les enfants devant bénéficier de cette analgésie.
- "TAMALOU, l'examen clinique du jeune enfant douloureux" d'Annie Gauvain Piquard a été réalisé par Pierre Francois et retrace les différentes étapes de l'examen qui conduisent au diagnostic et à la prescription.
Format : VHS - PAL ou SECAM - Durée 21 mn 1993
- "Ma Douleur A Zero" d'Annie Gauvain Piquard a été réalisé par Pierre Francois
Et montre des exemples de prise en charge de la douleur de l'enfant
Format : VHS - PAL ou SECAM - Durée 22 mn 1996
- "Soins douloureux en pédiatrie: Avec ou sans les parents" de Françoise Galland, Ricardo Carbajal, Didier Cohen Salmon .
Réalisation : Richard Hamon
En 1999 l'équipe des urgences du site de Poissy réalise, sous la direction du Dr Ricardo Carbajal une étude sur la présence des parents auprès de leur enfant lors d'un geste douloureux. L'association Sparadrap a souhaité faire connaître plus largement les résultats de cette initiative, prolonger la réflexion pour contribuer à la sensibilisation et à la formation sur ce sujet.
Le film présente différents soins douloureux réalisés en présence des parents : prélèvement sanguin, pose de cathéter périphérique, points de suture, myélogramme, ponctions lombaires.
Des soignants témoignent de leurs pratiques, de leurs difficultés et de leur satisfaction, des enfants et des parents expriment leur point de vue et Stanislas Tomkiewicz, pédiatre et pédopsychiatre analyse ces images.
