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II.2.7.6. Nanisme hypophysaire : déficit en hormone de croissance

Plan

Qu'est ce que l'hormone de croissance ?

Quelles sont les causes du déficit ?

Symptômes

Physiologie

Déficit idiopathique en hormone de croissance

Déficits non idiopathiques

Hormone de croissance synthétique recombinante

Pour en savoir plus

I. Qu'est-ce que l'hormone de croissance?

L'hormone de croissance naturelle est produite par l'hypophyse et transportée dans la circulation sanguine pour agir sur certaines cellules cibles : cellules des zones de croissance des os des bras et des jambes.

Chez un enfant n'ayant pas encore fini de grandir, l'hormone de croissance stimule la croissance en hauteur. Cette hormone peut aussi stimuler la production, par le foie, d'un facteur de croissance spécial - le facteur de croissance apparenté à l'insuline 1 ou IGF-1 - qui, à son tour, agit également sur les cellules cibles afin de stimuler la croissance. L'hormone de croissance exerce également un effet sur le métabolisme des graisses et des glucides de l'organisme.

II. Quels sont les symptômes du déficit en hormone de croissance?

Croissance en hauteur :

Les enfants qui en sont atteints présentent un taux de croissance anormalement lent. Toutefois, à la différence des achondroplases, les proportions corporelles des enfants qui souffrent d'un déficit en hormone de croissance sont normales. Une petite taille sera évidente dès l'âge de 2 à 4 ans.

Croissance de la tête :

Le périmètre crânien augmente normalement chez les enfants atteints du déficit en hormone de croissance.

Adiposité En raison d'une dégradation déficiente des graisses, les patients présentent une concentration de tissus adipeux bien plus élevée que la normale pour leur âge, surtout autour de la taille.

Muscles

En raison d'une mauvaise synthèse des protéines, la masse musculaire est proportionnellement plus faible que la normale selon l'âge. Les études démontrent que chez les enfants atteints d'un déficit en hormone de croissance, les cellules des muscles squelettiques sont moins nombreuses que la normale. Par conséquent, la force musculaire, que l'on peut mesurer chez les enfants plus âgés par des épreuves d'effort, est inférieure à celle des autres enfants du même âge.

Organes génitaux

Les garçons sont moins développés que les autres garçons de leur âge, même lorsque la sécrétion de gonadotrophine semble normale.

Glycémie

La dégradation inadéquate du glycogène en glucose peut provoquer une hypoglycémie, et des crises risquent de se produire en cas d'hypoglycémie grave et non traitée.

Apparence physique (phénotypique)

Les signes et symptômes ci-dessus donnent lieu à une apparence « type » chez les enfants atteints d'un déficit en hormone de croissance. Ainsi, en plus de leur petite taille, les patients sont généralement trapus et présentent une voix plutôt aiguë. Ils font parfois penser à des enfants précoces car ils ont une apparence plus jeune, mais leur langage et leurs aptitudes sont ceux d'enfants plus âgés que leur apparence.

Conseils utiles- Traitez votre enfant selon son âge, et non sa taille.

• Informez ses enseignants de l'âge de votre enfant et demandez-leur de le (la) traiter comme un enfant de son âge.
• Encouragez votre enfant à participer à des activités physiques qu'il ou elle aime. Son professeur d'éducation physique pourra vous aider à encourager sa participation à des activités appropriées.
• Inscrivez-le (la) à des activités parascolaires. La taille n'a aucune importance dans de nombreuses activités, comme le dessin, la peinture, la musique, ou la chorale de l'école.
• Favorisez le confort de votre enfant à la maison en veillant à ce que les objets qui lui sont importants soient placés à sa portée : radio, télévision, chaîne stéréo, ordinateur, livres, etc.

Au besoin, consultez un psychologue pour vous et /ou votre enfant.

• L'estime de soi reflète la perception ou le sentiment d'une personne à l'égard d'elle-même. Les moqueries et l'intimidation peuvent avoir un impact négatif sur l'estime de soi de tout enfant. Maintenez des voies de communication ouvertes. Encouragez votre enfant à vous parler de toute situation ou circonstance qui pourrait le (la) tracasser. Les jeux de rôle demeurent un moyen efficace d'aider votre enfant à développer des stratégies d'adaptation.

III. Quelques mots de physiologie :

Le GRF, sécrété par l'hypothalamus, stimule la sécrétion de l'hormone de croissance (GH). Le GRF influe sur les fonctions cognitives.

L'hormone de croissance ou GH, sécrétée par l'hypophyse de façon pulsatile sous l'action du GRF, stimule la production de l'IGF-1 et a un effet lipolytique (réduit les cellules adipeuses).

Le facteur de croissance IGF-1 a un effet sur la fonction musculaire (effet anabolisant) et sur le système immunitaire. Sa concentration décroît avec l'âge (suite à la diminution de GH)

La fonction musculaire

L'hormone de croissance (GH) est essentielle à la croissance de l'enfant et joue un rôle important dans le maintien de l'intégrité anabolique de l'adulte, c'est-à-dire la masse musculaire et osseuse, de même que la synthèse de protéines.

L'hormone de croissance est fabriquée de façon naturelle au niveau de l'hypophyse antérieure située à la base du cerveau. Sa sécrétion est stimulée par le facteur GRF ou facteur de libération de l'hormone de croissance. La GH a deux principales fonctions. Premièrement, elle a une action lipolytique directe, c'est-à-dire qu'elle réduit les cellules adipeuses. Deuxièmement, elle stimule, au niveau du foie et d'autres tissus, la production de l'IGF-1 (insulin-like growth factor-1 ou facteur de croissance 1 analogue à l'insuline), un facteur de croissance tissulaire ayant des propriétés anabolisantes. La concentration du facteur de croissance IGF-1, essentiel à plusieurs fonctions physiologiques, diminue avec l'âge. En effet, à partir de l'âge de vingt ans, la production de l'hormone de croissance et par conséquent, la production d'IGF-1, diminue en moyenne de 14 % tous les dix ans. Cette diminution est responsable de la perte de masse musculaire, de la déminéralisation osseuse, et de l'amincissement de la peau, entraînant une diminution progressive de la capacité à accomplir les activités de la vie quotidienne et une vulnérabilité aux blessures et maladies, en particulier chez les personnes âgées.

Le système immunitaire

De plus en plus d'études démontrent que le système endocrinien, et en particulier la GH et l'IGF-1, joue en rôle important dans le développement et la régulation du système immunitaire.

Puisque le vieillissement s'accompagne d'une réduction de la réponse immunitaire, les personnes âgées sont plus sujettes à des infections graves et affichent une moins grande résistance aux maladies.

IV. Quelles sont les causes du déficit en hormone de croissance?

Le déficit en hormone de croissance n'est pas rare chez les enfants. Son incidence mondiale est évaluée à au moins 1 naissance vivante sur 10 000, et certains pays ont signalé un taux plus élevé atteignant 1 naissance vivante sur 4 000.

Plusieurs causes sont associées au déficit en hormone de croissance, la plupart pouvant être liées à un problème survenant au niveau de l'hypothalamus ou de l'hypophyse.

Dans certains cas rares, on observe une anomalie dans l'utilisation de l'hormone de croissance par l'organisme.

Chez la plupart des enfants souffrant d'un déficit en hormone de croissance, le problème demeure cependant lié à l'hypothalamus. On dit qu'un enfant souffre d'un déficit en hormone de croissance lorsque son organisme ne produit pas suffisamment d'hormone de croissance. Lorsque les autres hormones de l'hypophyse ne sont pas sécrétées normalement, on dit que l'enfant est atteint d'«hypopituitarisme ».

Dans le cas d'un hypopituitarisme congénital, une anomalie dans la formation de l'hypophyse ou de l'hypothalamus se produit au cours du développement fotal. L'hypopituitarisme acquis est dû à des lésions subies par l'hypophyse ou l'hypothalamus pendant l'accouchement ou par la suite. Cet état peut être provoqué par un traumatisme crânien, des lésions cérébrales causées par une affection, un traitement radiothérapeutique, ou une tumeur. Ces agressions physiques peuvent entraîner une déficience de plusieurs des hormones sécrétées par l'hypophyse.

V. Le déficit idiopathique en hormone de croissance

Il représente 60 à 70% des insuffisances complètes en hormone de croissance. Il peut être isolé ou associé à d'autres déficits en hormones antéhypophysaires.

Le retard de taille apparaît en général entre 2 et 3 ans, parfois plus tard. Des petits signes associés sont fréquents : visage triangulaire avec front bombé et petit menton, petites extrémités, peau fine, adiposité tronculaire.

Le diagnostic doit être certain avant de pouvoir prescrire un traitement hormonal substitutif. Il repose sur des critères précis :

• retard statural d'au moins - 2 DS
• vitesse de croissance inférieure à - 1 DS
• dosage de l'hormone de croissance référencé au contrôle national de qualité
• valeur de GH<5 ng/mL lors d'une stimulation couplée
• valeur de GH<5 ng/mL lors d'une autre épreuve de stimulation (insuline, ornithine, clonidine)
• chez un enfant dont le poids ne dépasse pas 120% du poids idéal pour la taille

La mesure des concentrations circulantes de l'IGF-1 et de l'IGFBP3 n'est pas de pratique courante et leurs valeurs dépendent de l'âge.

VI. Les déficits non idiopathiques en hormone de croissance

A coté du déficit idiopathique, sans cause anatomique retrouvée, on trouve des cas de déficits en hormone de croissance associés à d'autres anomalies.

L'examen clinique recherche des anomalies de la ligne médiane (incisive, labio-maxillaires, vélo palatines, oculaires) et l'IRM des anomalies des structures médianes du cerveau (agénésie du corps calleux, agénésie septale, syndrome de De Morsier, interruption de la tige pituitaire, hypoplasie de l'hypophyse etc.).

Après l'âge de 3 ans, la recherche d'une tumeur est recherchée : signes neurologiques, hypertension intracrânienne. L'étude du champ visuel est nécessaire. L'IRM recherche un craniopharyngiome, un gliome du chiasma (neurofibromatose), un astrocytome, une histiocytose (diabète insipide, lacunes osseuses crâniennes, exophtalmie d'une maladie de Hand-Schuller-Christian).

L'irradiation et la chimiothérapie utilisées dans le traitement des cancers et conditionnement à la greffe de moelle peuvent ralentir la croissance en induisant un déficit en hormone de croissance, en hormones thyroïdiennes etc.

Il existe des syndromes rares génétiques où l'hormone de croissance est normale mais ce sont les récepteurs à l'hormone qui sont pathologiques : syndrome de Laron par exemple. Le traitement dans ce cas repose sur l'IGF-1.

VII. Hormone de croissance, mode d'emploi.

Pour limiter les problèmes de croissance, il est désormais possible d'effectuer un traitement à base d'hormone de croissance, qui se révèle efficace dans un certain nombre de cas, et à condition d'intervenir en cours de croissance. Elle est administrée en injections sous-cutanées quotidiennes jusqu'à ce que l'enfant ait atteint une taille satisfaisante. Pour en bénéficier, il faut qu'un défaut de sécrétion de cette hormone ait été diagnostiqué grâce à des examens sanguins répétés.

Les enfants constitutionnellement petits mais qui fabriquent suffisamment d'hormone de croissance ne relèvent pas de ce traitement à quelques exceptions près :

• Petites filles souffrant du syndrome de Turner
• Enfants présentant une insuffisance rénale chronique ;
• Enfants de très petite taille à la naissance - dits dysmatures après RCIU - et n'ayant pas rattrapé une taille normale durant leur première année de vie.
• syndrome de Prader-Willi

Pour ces quatre groupes d'enfants, l'administration d'hormone de croissance commence à donner des résultats encourageants. L'enfant simplement "un peu petit" n'est, quant à lui, jamais un candidat à ce traitement.

Une accélération franche de la vitesse de croissance passant de moins de 4 à plus de 7 cm/an indique une réponse positive. Les meilleurs résultats sont obtenus en traitant précocement (avant que le retard soit majeur) avec une dose suffisante (1 UI/kg/semaine), 6 jours par semaine.

Ce traitement est-il aujourd'hui sans danger ?

Dans les années 70 et 80, on ne savait pas fabriquer cette hormone. D'où la nécessité d'utiliser de l'hormone naturelle, extraite d'hypophyses humaines. Cette hormone a été à l'origine de transmission d'une maladie grave, la maladie de Creutzfeld-Jacob. Aujourd'hui, avec l'utilisation d'hormone de croissance synthétique dite recombinante, ce risque n'existe plus.

L'hormone de croissance GH disponible actuellement est produite par génie génétique. Il existe plusieurs marques de ces médicaments d'exception.

Genotonorm est un exemple d'hormone de croissance humaine biosynthétique (GH) qui reproduit exactement la séquence de l'hormone somatotrope naturelle. Elle est produite par une souche d'E. coli dont le génome a été modifié en incluant le plasmide codant de l'hormone de croissance. Il s'agit d'un polypeptide à 191 acides aminés.

En 2001, Novo Nordisk a mis sur le marché la première hormone de croissance liquide, prête à l'emploi, associée au stylo injecteur Nordipen® et à son dispositif d'auto-insertion de l'aiguille NordiPenmate®. Cette formulation sans reconstitution de l'hormone de croissance facilite l'éducation des patients, simplifie le traitement et en améliore l'observance. Le laboratoire propose une gamme complète de stylos injecteurs avec sélection précise et lecture directe facilitée en mg des doses ainsi qu'un dispositif d'auto insertion de l'aiguille masquant celle-ci lors de l'injection, NordiPenmate®. Il est particulièrement destiné aux enfants souffrant de la phobie des aiguilles.

Pour en savoir plus

Sélection de sites Internet :

• Hormone de croissance humaine
• http://www.med.univ-rennes1.fr/etud/pediatrie/retard-croissance.htm
• Association québécoise des personnes de petite taille
• Sites de laboratoires
• http://www.lilly.fr/public/maladies/hormone/enf_hrm1.html