CES PHOTOS de visages d'enfants, vous ne les verrez pas dans les magazines. Joues absentes, nez écorchés, gencives ouvertes sur des dents déchaussées, pommettes déchiquetées, comme autant de reproches de ces petites victimes de la malnutrition et de la misère extrême. Alors que le visage, avant son opération, de la première greffée du visage a été vu par le public dans la presse, ces bébés et ces enfants du Nigeria, du Bostwana, du Sénégal, victimes du Cancrum oris restent invisibles, sauf aux quelques chirurgiens qui se battent pour les sauver. Ce n'est ni la guerre, ni les atrocités interethniques qui sont les coupables, mais une banale infection.

Le noma est une maladie épouvantable, comme une gangrène froide qui détruit peu à peu les tissus du visage et de la mâchoire. Cette inflammation gangreneuse de la face est due à une infection mixte bactérienne mal ou non traitée. «La plupart du temps, le point de départ est un abcès dentaire, qui n'est pas traité par antibiotiques, et qui provoque une nécrose lente des tissus périphériques. Cela va du petit trou aux dégâts les plus énormes», résume le Pr Dominique Martin (CHU de Bordeaux), chirurgien plasticien qui va opérer au Nigeria ces enfants.

Le noma est une infection opportuniste polymicrobienne, mais les germes responsables restent à établir : des microbes comme Fusobacterium necrophorum ou Prevotella intermedia pénètrent les tissus buccaux par l'intermédiaire d'eau souillée par des déjections animales. Il y a chez ces enfants, dont la mère était malnutrie quand elle était enceinte, des dysfonctionnements du système immunitaire. L'immunité des muqueuses est compromise, leur intégrité structurelle est défectueuse, les microbes y prolifèrent de manière incontrôlée.

Au stade de la nécrose, les lésions progressent très rapidement, probablement du fait de la production de toxines nécrosantes et d'enzymes détruisant les tissus. Cyril Enwonwu publiait avant-hier dans le New England Journal of Medicine un constat terrible : 140 000 enfants atteints chaque année, dont 25 000 en Afrique subsaharienne.

Il décrit le cas d'une petite fille de 2 ans du nord-ouest du Nigeria. Ce cinquième enfant d'un couple de fermiers, dont trois sont morts du paludisme et un autre est déjà atteint par le noma, présente une lésion perforante de la joue. «La gangrène, une inflammation jaunâtre entourant un centre nécrotique noirci, est là. A l'examen de la bouche, on constate une destruction étendue du maxillaire supérieur et de la mâchoire.» L'enfant, nourrie exclusivement au sein jusqu'à six mois, puis alimentée avec du thé, des herbes, du lait et des céréales domestiques, présente les signes manifestes (amaigrissement, oedème des membres) d'une malnutrition sévère niée par les parents. Au Nigeria, dans ces communautés hausas enclavées, exclues de l'aide alimentaire mondiale, l'infection se nomme «ciwon iska» et elle est attribuée aux esprits.

Le noma a disparu au début du XXe siècle d'Europe et du continent nord-américain (sauf pour les cas découverts dans les camps de concentration de Bergen Belsen et Auschwitz). Elle reste surtout prévalente en Afrique, mais l'Asie et l'Amérique latine ne sont pas exemptes.

L'autre nom de la famine

Nous en avions d'ailleurs vu à l'hôpital de Leribe au Lesotho, ce bantoustan enclavé en Afrique du Sud, où 35% de la population est contaminée par le virus du sida (nos éditions du 25 octobre 2005), et où le noma pourrait bien être là-bas une nouvelle infection opportuniste réservée aux enfants en bas âge. «Le noma se complaît dans les communautés extrêmement pauvres, où règne la malnutrition la plus sévère, sans accès à l'eau potable ni aux soins dentaires, avec une mortalité infantile élevée, et des poids de naissance bas», explique le Dr Enwonwu. «Souvent, ce sont des villages isolés, perdus, chez des groupes ethniques en marge des autres. Le noma touche le quatrième ou le cinquième enfant dans des familles qui n'ont rien à manger», résume le Pr Martin.

Depuis 1996, plusieurs fondations, allemande, suisse et hollandaise, se sont alliées pour soigner et sauver les enfants : un hôpital référent a été construit à Sekoto, au Nigeria. Des missions régulières de chirurgiens européens viennent opérer, pendant deux semaines, une centaine d'enfants. Une goutte d'eau : «Neuf enfants sur dix meurent de septicémie. Nous ne voyons que les survivants», expose le Pr Martin. On n'opère que les enfants après l'âge de 3 ou 4 ans, et les sujets séropositifs au VIH (qui dans ces pays ne peuvent recevoir de trithérapies) sont exclus.

Aujourd'hui, l'urgence, comme au Niger, en Ethiopie, au Soudan, c'est de nourrir tous ces enfants : le noma n'est au fond qu'un témoin anachronique de la famine...

Recul historique de la mortalité infantile

Même si, au regard de la tâche qui reste à accomplir, l'Unicef a le triomphe modeste, elle considère que la baisse de la mortalité infantile enregistrée ces dernières années est un «moment historique». Pour la première fois depuis que des statistiques mondiales existent, le nombre d'enfants décédés avant l'âge de cinq ans est inférieur à 10 millions : il est précisément de 9,7 millions par an contre 13 millions en 1990. Le chiffre était de 20 millions au début des années 60 pour une population mondiale moins importante.

Ces progrès s'expliquent par la mise en place de mesures simples comme la vaccination contre la varicelle, la généralisation de l'allaitement, la prise de vitamine A pour renforcer le système immunitaire des enfants et l'usage de moustiquaires imprégnées pour se protéger du paludisme, explique l'organisation des Nations Unies pour l'enfance.

C'est surtout sur le continent asiatique que la mortalité des enfants de moins de cinq ans a reculé. En Chine elle est passée de 45 morts pour 1.000 naissances en 1990 à 24 pour mille en 2005 ; en Inde de 115 pour mille à 76 pour mille. Des progrès rapides ont également été accomplis dans les Caraïbes, en Amérique latine et en Europe de l'est et du centre.

Aujourd'hui, 50% des décès d'enfants avant cinq ans surviennent en Afrique sub-saharienne. La situation s'est améliorée en Ethiopie, au Mozambique, au Rwanda, en Tanzanie, au Niger et en Namibie. Ailleurs, l'épidémie de VIH/sida poursuit ses ravages, balayant les efforts de santé publique. L'Unicef souligne cependant que les chiffres sont issus d'enquêtes nationales datant de 2005. Depuis, le Fonds mondial contre le sida, la tuberculose et le paludisme a injecté beaucoup d'argent, ainsi que des fondations privées. L'Unicef espère en voir les effets lors de son prochain bilan, dans cinq ans. (13/09/07)

Le Monde, La Croix, Le Figaro (revue de presse 16 janvier 2009 - SFMP.net)

Le Monde observe que « selon le rapport annuel de l'Unicef, plus d'un demi-million de femmes meurent tous les ans, dans le monde, à la suite d'une grossesse ou d'un accouchement difficile ». Le journal ajoute que « cette mortalité maternelle est souvent associée à une forte mortalité des nourrissons : tous les ans, près de 4 millions de bébés meurent dans les 28 jours qui suivent leur naissance ». Le quotidien remarque que « le fossé entre pays riches et pays en développement reste abyssal », indiquant que « l'Afrique et l'Asie concentrent à eux seuls plus de 95% de la mortalité maternelle et près de 90% des décès de nourrissons ». « L’Afrique centrale et l'Afrique de l'Ouest comptabilisent 1 100 décès maternels pour 100 000 naissances contre seulement 8 dans les pays industrialisés », poursuit Le Monde. Le journal explique que « dans les pays les moins avancés, les femmes accouchent à domicile, sans suivi médical et sans l'assistance d'un personnel qualifié. […] Pour les nourrissons, les facteurs de risque sont étroitement liés à l'état de santé et aux conditions de vie des futures mères ». Le Monde note que « malgré ce constat, l'Unicef estime que les objectifs du Millénaire pour le développement – réduire de 75 % la mortalité maternelle entre 1990 et 2015 – ne sont pas hors de portée ». Le quotidien poursuit : « Selon l'organisation, il existe des solutions "peu coûteuses" qui permettraient de faire reculer la mortalité maternelle et néonatale : amélioration des conditions d'hygiène et de la nutrition, accès aux soins prénatals, présence d'un agent de santé qualifié lors de l'accouchement, [etc.]. Pour être efficaces, ces politiques de santé doivent s'accompagner d'un réel progrès en matière de droits des femmes ». La Croix consacre également un article à ce « cri d’alarme » de l’Unicef sur « l’absence de progrès dans la lutte contre la mortalité des femmes en couches dans les pays en développement ».