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La référence pédiatrique en ligne

site complémentaire du livre Votre Enfant, des Drs Rossant, éditions Robert Laffont

Polytraumatisme de l'enfant - Accidents de la circulation

 

Un article de VotreEnfant.


« En matière de conduite automobile, nous sommes un pays de sauvages. »

(Elisabeth Guigou - Ministre de la Justice - Sur France Inter le 11/05/2000)

Vidéos :

  • exemple d'accident de la voie publique et prise en charge (fiction extraite de la série TV Urgences):


  • rupture de rate


  • Attention en traversant la rue :


  • respectons


"Il était 19 heures 57. Un flash d'actualité allait débuter à la radio. Son immeuble n'était plus qu'à un kilomètre. Il mettrait environ 20 minutes pour se doucher, se raser et se changer. En se dépêchant, il serait à l'heure pour son rendez-vous. A 90 km/h, sans le moindre ralentissement, la berline de luxe franchit la ligne blanche matérialisant le Stop.

Sur la gauche, dissimulée par une rangée d'arbres, arrivait à la même vitesse une Renault 5 bleue. Il ne la vit qu'au dernier moment devant lui. Il écrasa la pédale de frein en lançant un juron et braqua à gauche afin de tenter d'éviter l'obstacle. L'aile avant droite de la Mercedes heurta de plein fouet le côté droit de la Renault. En un éclair, le chauffeur eut le temps de voir un petit visage d'enfant affolé derrière la vitre. La lourde voiture dévia à peine de sa trajectoire mais le pare-brise feuilleté éclata. Le conducteur ferma les yeux un dixième de secondes puis son véhicule s'immobilisa enfin. Il était indemne. Il défit sa ceinture et sortit en trombe. La Renault 5, sous le choc, avait effectué un tête-à-queue dans le sens des aiguilles d'une montre. La roue avant droite avait buté dans cette rotation contre le rebord de la chaussée et la voiture s'était renversée sur le toit, interrompant son tonneau contre un pilier électrique qui s'était tordu sous le choc sans céder.

Le petit garçon, dont le conducteur avait aperçut le visage avant l'impact, avait reçu directement le choc. Ejecté par la fenêtre gauche, après rétroflexion et torsion de la nuque, lors du renversement de la voiture, son corps agité de soubresauts reposait à une quinzaine de mètres de l'épave, de l'autre côté de la chaussée.

La conductrice, rejetée à gauche contre le coin du pare-brise et la portière, gisait, sans connaissance, immobile, suspendue par sa ceinture de sécurité, tête en bas, cheveux pendants, contre le volant.

Un secouriste s'approcha de l'enfant qui respirait avec peine. Au milieu du visage sanguinolent, les yeux effectuaient de lents mouvements rotatoires. Les pupilles, immenses, ne réagissaient pas à la lumière. Un râle pitoyable émanait de ses lèvres arrachées. Les bras, par saccades, se tordaient vers l'intérieur. Le pouls était rapide et filant. Les extrémités froides et cyanosées signaient l'état de choc.

"Pauvre gosse!" laissa échapper entre ses dents le secouriste..."

(L.Rossant. Des seringues sur l'asphalte. Inédit)

En tant que passagers de véhicules automobiles, les enfants paient un lourd tribut à cette épidémie moderne qui tue chaque année plus de 100 000 personnes dans le monde.

L'automobile tue au moins un enfant par jour chaque année en France et 50 sont gravement blessés et parfois mutilés à vie.

Le polytraumatisme est défini par l'association de plusieurs lésions dont une au moins engage le pronostic vital. Les progrès de l'imagerie médicale ont révolutionné la prise en charge de ces enfants en remplaçant les techniques chirurgicales exploratrices.

L'amélioration actuelle du pronostic vital et fonctionnel est due au travail d'équipes (réanimateur, chirurgien viscéral, orthopédiste, neurochirurgien, radiologue) qui organisent une stratégie diagnostique et thérapeutique adaptée à l'enfant. Les enfants ne sont pas de petits adultes : ils requièrent des compétences adaptées, un matériel spécifique et des posologies de médicaments calculées.

Le but de la prise en charge précoce médicalisée des enfants traumatisés, est de détecter et traiter en urgence les détresses vitales. L'expérience accumulée chez les adultes polytraumatisés a montré par ailleurs que les meilleures chances de survie étaient obtenues lorsque ces patients bénéficiaient des soins optimaux dans les premières heures après l'accident. Ces premières heures que les anglo-saxons appellent "Golden Hours " incluent la réanimation entreprise sur les lieux mêmes de l'accident et le transport vers un centre adapté pour y réaliser un traitement définitif. Il a été montré que les vingt premières minutes du traitement médical étaient cruciales dans le pronostic des enfants polytraumatisés. La prise en charge pré-hospitalière de l'enfant polytraumatisé représente donc le premier maillon du traitement.

1°) Epidémiologie

Les traumatismes sévères sont la première cause de mortalité chez l'enfant dans les pays industrialisés : 50% de décès chez l'enfant de plus d'un an contre 15% chez l'adulte.

Les lésions traumatiques sont à l'origine d'un tiers des décès entre 1 et 15 ans.

Près de la moitié des décès surviennent sur les lieux de l'accident et ils sont dus à des lésions cérébrales ou à une défaillance cardiocirculatoire hors de toute ressource thérapeutique. Parmi les décès secondaires, 30% surviennent dans les quatre premières heures et sont liés à des atteintes neurologiques centrales ou à des hémorragies massives, les 20% restants surviennent dans les jours ou les semaines suivants par infection ou défaillance multiviscérale.

C'est donc parmi les 30% d'enfants susceptibles de décéder dans les premières heures qu'une prise en charge optimale sera la plus bénéfique.

La mortalité n'est que la partie émergée de l'iceberg puisque, pour chaque enfant qui décède quatre survivants seront des handicapés et vont garder des séquelles définitives.

Avant 2 ans, le polytraumatisme doit faire évoquer la possibilité d'une maltraitance. Les chutes d'une grande hauteur prédominent chez l'enfant de moins de 5 ans. Après 5 ans, la traumatologie routière est la principale cause d'accidents (piéton, vélo notamment).

Depuis la généralisation de l'utilisation des ceintures de sécurité aux places arrière, une nouvelle entité a été décrite. Il s'agit de l'association : fracture du rachis lombaire, ecchymose abdominale et/ou thoracique au niveau du passage de la ceinture et, dans 50% des cas existence de lésions d'organes creux intra abdominaux.

Les accidents de sports sont également une source importante d'accident chez l'enfant (ski, surf, VTT etc.).

2°) Evaluation initiale de l'état de l'enfant

Pour les premiers secouristes arrivés près de l'enfant accidenté, l'évaluation initiale est la première des priorités.

Cette évaluation est bien codifiée et fait appel à la séquence mnémotechnique préétablie "A, B, C, D, E" (programme ATLS) recommandée aux Etats-Unis par l'Advanced Trauma Life Support Therapy Committee (ALSC).

[u]A = AIRWAY : Libérer les voies aériennes[/u]

La liberté des voies aériennes chez l'enfant est facilement compromise, contrairement à l'adulte, pour des raisons anatomiques :

  • grosse langue occupant plus de place dans la cavité buccale

Cette liberté des voies aériennes s'apprécie rapidement en répondant aux questions suivantes : - Est-ce que l'enfant parle ?

En général, un enfant qui crie n'a pas d'obstruction respiratoire.

  • Y a-t-il un passage d'air ?

La survenue d'une détresse respiratoire peut être de diagnostic difficile car souvent latente.

Au moindre doute, les secouristes vont luxer la mandibule vers l'avant et mettre en place une canule de Guedel. Le rachis cervical doit être immobilisé. L'enfant est mis systématiquement sous oxygène. L'intubation est pratiquée en cas de score de Glasgow <8, d'état de choc, de détresse respiratoire, de traumatismes de la face.

Les indications de l'intubation trachéale sont larges.

L'intubation trachéale en urgence chez l'enfant traumatisé n'est cependant pas sans risque et on a pu relever jusqu'à 25 % de complications. Pour optimiser ce geste, il convient de rappeler que des considérations anatomo-physiologiques doivent être respectées :

  • la trachée est beaucoup plus courte que chez l'adulte, elle mesure 5 cm chez le bébé et 7 cm chez l'enfant de 18 mois.

[u]B = BREATHING : La respiration[/u]

Les signes de détresse respiratoire doivent être recherchés : fréquence respiratoire, tirage, battement des ailes du nez.

La fréquence ventilatoire est plus rapide et variable avec l'âge :

  • 40 par minute chez le nourrisson entre 0 et 1 an,

S'il existe des signes de détresse respiratoire, l'intubation trachéale s'impose. L'auscultation recherche un épanchement gazeux ou sanguin dans la poitrine (hémothorax, pneumothorax) qui nécessiterait un drainage.

La dilatation gastrique est fréquente, simplement parfois sous l'action des pleurs et risque d'entraîner ou de majorer une gêne respiratoire.

[u]C = CIRCULATION[/u]

L'état de la circulation sanguine doit être apprécié (hémodynamique).

Les signes de choc sont l'augmentation du temps de recoloration capillaire supérieur à 3 secondes, les extrémités froides. Les autres signes (tachycardie, chute de la pression artérielle) sont plus retardés et traduisent une perte de 25 à 30% du volume sanguin circulant (80 ml/kg).

Les saignements extériorisés (notamment au niveau du cuir chevelu) doivent être soignés.

Deux voies d'abord veineuses doivent être mises en place.

Les plus accessibles sont les veines saphènes à la cheville, les veines du dos de la main ou du pli du coude. Les jugulaires externes sont utilisables, mais leur fixation est délicate et le débit de perfusion irrégulier. La veine fémorale est une très bonne voie d'abord en urgence. Elle a été réhabilitée en soins intensifs en raison des nombreux avantages qu'elle présente : repères aisés, site de ponction à distance du thorax, compression efficace en cas de trouble de l'hémostase, elle sera choisie en première intention chez les enfants de plus de six ans

Lorsqu'il est impossible de trouver une veine pour poser une perfusion, les réanimateurs sont parfois obligés de mettre une perfusion intra-osseuse. Cette technique d'accès vasculaire permet l'administration de solutés de remplissage, de produits sanguins et de tous les médicaments de l'arrêt cardio-circulatoire.

Ces voies d'abord permettent de perfuser un soluté de remplissage type Ringer Lactate.

Si l'hémodynamique ne s'améliore pas, on recherche une hémorragie abdominale ou pelvienne, un choc spinal, un traumatisme cardiaque ou une tamponnade avec turgescence des veines jugulaires.

Les calculs font appel au poids de l'enfant qui n'est pas toujours connu et on ne dispose pas toujours d'une balance sur les lieux d'un accident. Pour apprécier le poids de l'enfant en fonction de l'âge, on se sert de la règle selon laquelle le poids moyen est égal à : (âge x 2) + 8

(exemple : enfant de 5 ans : 5x2 = 10 + 8 : 18 kg)

[u]D = NEUROLOGIC DISABILITY :[/u] Appréciation de l'état neurologique

L'appréciation neurologique est capitale : 50 % des décès par traumatisme crânien chez l'enfant se produisent dans les deux heures qui suivent l'accident. La prévention des lésions neurologiques secondaires anoxo-ischémiques repose sur une réanimation initiale bien conduite. En effet, une très faible proportion de traumatismes crâniens chez l'enfant nécessite une intervention chirurgicale immédiate comparativement à l'adulte (6 % au lieu de 30 %).

L'évaluation neurologique est capitale grâce au score de Glasgow adapté à l'enfant. Ce score ne semble pas avoir la même valeur prédictive que chez l'adulte et doit être complété par d'autres scores d'évaluation dans un deuxième temps.

La recherche de signes de lésions neurologiques passe par des constatations anatomopathologiques spécifiques à l'enfant :

  • La tête chez l'enfant occupe un très grand volume proportionnellement au reste du corps, elle est souvent atteinte lors de l'accident. La pression intracrânienne (PIC) augmente progressivement au cours de le petite enfance : elle se situe normalement entre 1 à 4 mmHg chez le nouveau-né, entre 1.5 et 6 mmHg chez le nourrisson, et entre 3 et 8 mmHg chez l'enfant plus âgé. L'hypertension intracrânienne sera donc définie avant l'âge de 8 ans en se référant à ces normes.

La pression de perfusion cérébrale (PPC) se situe normalement entre 40 et 50 mmHg chez l'enfant de 1 semaine à 1 an et au-dessus de 50 mmHg chez l'enfant de plus de 1 an. Les signes d'hypertension intracrânienne peuvent être discrets chez le nourrisson : fontanelle antérieure bombée, distension des sutures, altération paroxystique de la conscience et irritabilité paradoxale, nausées, vomissements, hoquet, bâillements, yeux en coucher de soleil.

  • Avant 3 ans, la boîte crânienne est très compliante, plus fine, le cerveau moins myélinisé offrant moins de résistance aux chocs mais la décompensation d'une hypertension intracrânienne rapide.

L'odème cérébral est fréquent chez un traumatisé crânien, la période de lucidité est souvent plus longue chez l'enfant, avec altération de l'état de conscience secondaire.

La tolérance à l'ischémie cérébrale transitoire est meilleure chez le nouveau-né, avec un retour rapide du débit sanguin cérébral à la normale.

Le coma (quelle que soit son étiologie) de l'enfant se distingue de celui de l'adulte par certaines caractéristiques :

  • Il survient chez un sujet dont le système nerveux est encore en plein développement. Il risque, surtout s'il dure, de compromettre le processus normal des acquisitions (surtout avant l'âge de 2 ans).

L'appréciation de la conscience du nouveau-né reste difficile.

La survenue de convulsions généralisées brèves, et précoces (moins de 20 minutes) après le traumatisme n'a pas de valeur péjorative et n'est pas synonyme de lésions cérébrales associées.

[u]E = EXAMEN COMPLET ET ENVIRONNEMENT[/u]

L'examen global de l'enfant est réalisé en le déshabillant complètement. Pour faciliter cet examen il faut rassurer l'enfant en établissant un bon contact avec lui quand cela est possible. Les enfants sont plus à risque d'être négligé du point de vue douleur et anxiété, car ils ne sont pas toujours capables d'exprimer leurs sentiments et souffrances.

L'enfant accidenté par exemple, ne signale habituellement que la blessure la plus douloureuse et le chirurgien doit systématiquement rechercher les autres lésions.

Les fractures doivent être immobilisées. Si l'état respiratoire et la conscience le permettent, des morphiniques sont prescrits.

Un examen complet lésionnel et fonctionnel est fait dans un deuxième temps vise à reconnaître les affections qui, sans représenter une menace immédiate pour la vie, demandent une intervention médicale ou chirurgicale rapide. L'examen recherchera par ailleurs une fracture, une embarrure, une plaie crânio-cérébrale, un écoulement de LCR, une otorragie, une hémorragie nasale ou buccale. Par ailleurs un examen neurologique fiable ne peut pas être obtenu en présence d'une hypotension ou d'une hypoxie. En pédiatrie, la lésion chirurgicale la plus souvent rencontrée est l'hématome extradural.

Par ailleurs, l'ensemble de cette prise en charge sera effectué dans le souci de prévenir le refroidissement de l'enfant. En effet, l'hypothermie survient très rapidement et ce, de façon inverse à l'âge de l'enfant, expliquée par la surface corporelle proportionnellement importante.

Le réchauffement de l'enfant fait appel à différentes techniques : chauffage de l'ambulance, couverture chaude, matelas chauffant, couverture chauffante etc. Si la température corporelle de l'enfant est inférieure à 33° C, il faut réchauffer l'oxygène, les perfusions, effectuer un lavage gastrique chaud etc.

Un bilan sanguin initial est demandé : NFS, groupe rhésus, ionogramme, créatinine, glycémie, transaminases, amylase, coagulation.

Une sonde vésicale est mise en place ainsi qu'une sonde gastrique (la dilatation aigue de l'estomac survient du fait d'un iléus réflexe et aggrave les troubles respiratoires).

3°) Les scores de gravité

En raison de ces particularités pédiatriques, différents scores de gravité ont pu être établis :

  • le score de Glasgow adapté à l'enfant permet d'évaluer la gravité d'un traumatisme crânien même chez un nourrisson. Un score inférieur à 8 indique un traumatisme crânien grave nécessitant le transfert en milieu spécialisé.


4°) Conduite à tenir après les premiers gestes d'urgence

Les premiers examens ont permis d'évaluer l'état de l'enfant. La procédure ABCDE a été faite et les scores de gravité ont été calculés.

Deux situations sont à envisager.

Si l'état de l'enfant reste très instable en raison d'une hémorragie majeure thoracique ou abdominale, l'enfant est transféré en urgence au bloc opératoire. Une radiographie des poumons et de l'abdomen sans préparation peuvent être effectués ainsi qu'une échographie abdominale. La ponction-lavage du péritoine est devenue exceptionnelle.

Si en revanche, l'état de l'enfant s'est stabilisé, un diagnostic des lésions peut être effectué grâce à l'imagerie médicale.

Le scanner (tomodensitométrie spiralée du corps entier TDM) est l'examen de choix qui permet de faire en quelques minutes le diagnostic de l'ensemble des lésions urgentes.

La radiologie osseuse permet de faire le bilan des lésions osseuses.

L'échographie abdominale est réalisée au lit du blessé.

L'IRM (imagerie par résonance magnétique) est l'examen de choix pour les lésions de la moelle épinière

5°) Cas particuliers en fonction de l'âge de l'enfant

[u]La naissance peut être traumatisante :[/u]

La plasticité du crâne du nouveau-né explique le paradoxe de la faible incidence du traumatisme crânien alors que le passage dans la filière génitale s'opère dans la règle en force. La plupart des fractures du crâne n'ont en général que peu de conséquences, sauf quelques-unes comme la fracture de l'occipital qui peut s'accompagner d'un hématome de la fosse postérieure.

L'utilisation de forceps peut induire des embarrures parfois importantes.

Des hématomes extraduraux peuvent accompagner certaines fractures.

Les hématomes sous duraux sont en règle plus préoccupants, ils sont liés à l'arrachement des veines tentorielles, notamment après accouchement par manouvre instrumentale.

Certaines manouvres peuvent induire des lésions médullaires.

Une fracture de la clavicule est fréquente, le plus souvent sans conséquence, une paralysie du plexus brachial amène à rechercher du même côté une paralysie diaphragmatique, un syndrome de Claude-Bernard-Horner ou plus rarement une paralysie laryngée.

Les fractures des membres du nouveau-né sont rares et consolident rapidement.

[u Au niveau du tronc, une naissance difficile, notamment après une naissance par le siège ou des manouvres d'extraction, peut causer des ruptures d'organes pleins (foie, surrénales, rate)]

Chez le nourrisson :[/u]

Chez le nourrisson de moins d'un an, certaines études relatent une augmentation récente de la mortalité par traumatismes avec dans près de 25 % des cas des infanticides. Les sévices à enfants représentent un véritable problème de société. Aussi doivent-ils être systématiquement recherchés devant un enfant gravement blessé, alors que l'explication du traumatisme est confuse ou disproportionnée par rapport aux lésions. Les éléments qui peuvent orienter sont une histoire changeante, l'absence de témoin lors de l'accident, une invraisemblance des circonstances de survenue évoquées et des fractures inhabituelles par leur siège, la répétition de traumatismes différents chez un même enfant, la découverte de cal(s) de fracture(s) à l'occasion d'un traumatisme récent. (voir page XXX)

Certaines particularités sont à connaître : le "syndrome du bébé secoué" qui associe un traumatisme intracrânien (oedème cérébral, hématome sous dural, hémorragie méningée) à des lésions rétiniennes visibles dans 50 à 80 % des cas de bébés secoués, même isolées, qui sont très évocatrices de coups et blessures chez un enfant de moins de trois ans. (voir page XXX)

[u]Chez le petit et grand enfant :[/u]

Les traumatismes relèvent souvent d'accidents de la voie publique, que l'enfant soit un piéton renversé ou passager d'un véhicule (souvent mal attaché), de chutes (escaliers, défenestration, accidents de toboggan, de sport...), ou d'écrasement (portes de garage, chute de volumineux objets domestiques...). Il peut être victime de traumatismes par armes blanches ou armes à feu plus exceptionnels, mais aujourd'hui en augmentation dans les grandes villes d'Amérique du Nord.

Plutôt que d'invoquer l'imprudence des enfants, mieux vaut accuser l'ignorance ou l'insouciance des adultes. L'enfant n'est, physiologiquement et psychologiquement, pas capable d'assurer sa sécurité comme piéton non accompagné en milieu urbain avant l'âge de 8 ans, de circuler en vélo avant l'âge de 12 ans.

6°) Lésions particulières chez l'enfant en fonction des organes touchés

[u]Les lésions thoraciques : [/u]

La plupart des traumatismes thoraciques de l'enfant sont fermés. Un traumatisme thoracique grave cause des symptômes plus discrets chez l'enfant que chez l'adulte du fait de la grande élasticité de la cage thoracique. On note une grande fréquence de lésions pleuro parenchymateuses sans qu'il y ait de fracture de côte : contusion pulmonaire, lésions intrathoraciques, pneumothorax, hémothorax, ruptures bronchique ou diaphragmatique gauche.

Les lésions pariétales ne reflètent en aucun cas la gravité du traumatisme chez l'enfant : la discordance est nette entre les faibles dégâts pariétaux et l'importance des lésions intra thoraciques.

Le traitement des contusions pulmonaires est médical : ventilation assistée et/ou pression expiratoire positive, antibiothérapie, kinésithérapie respiratoire.

Le diagnostic de pneunomothorax sous tension peut être fait cliniquement en présence d'une cyanose (souvent absente en cas d'anémie aiguë), d'une distension des jugulaires, d'une diminution du murmure vésiculaire, un tympanisme, un déplacement des bruits du coeur, un emphysème sous cutané et un battement des ailes du nez. Il doit alors être exsufflé et drainé le plus rapidement possible sous anesthésie locale, avant toute ventilation assistée.

En cas d'hémothorax un drain thoracique sera mis en place, permettant l'évacuation du sang et, en cas d'hémothorax massif, une éventuelle autotransfusion.

Les ruptures trachéobronchiques sont rares et reconnues à la bronchoscopie. Le traitement est médical.

Les lésions vasculaires médiastinales sont rares mais dramatiques. Les lésions cardiaques sont en général d'évolution favorable.

[u]Les lésions abdominales : [/u]

Elles concernent par ordre de fréquence la rate, le foie et les organes creux. La première cause de décès après traumatisme abdominal chez l'enfant est l'hémorragie d'une plaie du foie.

Les hématomes du duodénum sont particuliers à l'enfant (accident du guidon de vélo) : isolés, ils sont traités médicalement par aspiration gastrique de sept à dix jours et alimentation parentérale en attendant la résorption spontanée de l'hématome.

80% des enfants présentant une lésion intra abdominale ne sont pas opérés.

Les traumatismes de la rate sont la première cause d'hémorragie intra péritonéale : seuls 20% des cas sont opérés de façon conservatrice : suture, colle, filet résorbable. La splénectomie est devenue exceptionnelle (risque infectieux majeur après l'intervention). Le risque de rupture secondaire de la rate est très rare et de diagnostic facile.

Les lésions hépatiques nécessitent rarement une intervention chirurgicale.

Les lésions du pancréas sont diagnostiquées plus tard et de traitement médical.

Les traumatismes rénaux sont fréquents chez l'enfant : contusion, rupture etc. Le diagnostic est fait par la TDM, l'échographie doppler ou l'UIV. La seule urgence chirurgicale est un rein muet à l'UIV confirmé par une artériographie préopératoire.

[u]Les lésions des membres : [/u]

Tous les enfants ne sont pas égaux devant les fractures : on ne présente pas le même type de fracture à 2 ans ou à 14 ans. Le sexe, la taille, la masse musculaire interviennent, mais aussi la psychologie. En période néonatale, il faut savoir démasquer une fracture du fémur.

Les fractures atteignent par ordre décroissant le fémur, l'humérus, la jambe, la cheville et l'avant-bras.

Le traitement de ces fractures, dans le cadre général des polytraumatismes, est un peu différent de celui des fractures isolées des membres où le traitement orthopédique domine.

En effet, la prise en charge des lésions osseuses doit permettre :

  • la mobilisation pour le nursing, les examens complémentaires, la prévention des lésions spastiques

Pour toutes ces raisons, le traitement chirurgical (ostéosynthèse) est souvent proposé (embrochage centro-médullaire, fixateur externe).

Les indications urgentes sont les fractures ouvertes, les atteintes vasculaires hémorragiques, un syndrome de loge.

Dans les autres cas, l'immobilisation est faite par attelle ou mise en traction et l'ostéosynthèse est faite après stabilisation des constantes vitales et avant la 48ème heure.

[u]Les lésions rachidiennes :[/u]

Elles sont rares mais plus graves chez l'enfant. L'enfant se distingue de l'adulte par une plus grande mobilité et élasticité de son rachis, par une ossification incomplète, par une faiblesse structurelle des plateaux épiphysaires, par une musculature paraspinale peu développée, alors que l'extrémité céphalique est proportionnellement plus grosse. Ces particularités pédiatriques expliquent la distribution des lésions. Chez le très jeune enfant, 60 à 80% des lésions sont trouvées au niveau du rachis cervical (le plus souvent au-dessus de C3 avec parfois choc spinal), soit une fréquence double par rapport à l'adulte. Le nourrisson reste très exposé au "coup du lapin" malgré l'existence de sièges automobiles spécifiques, en raison du poids de sa tête en position assise. Chez les petits enfants, il peut y avoir des lésions médullaires par étirement sans lésion osseuse. La moindre suspicion de lésion neurologique doit faire réaliser une IRM et débuter une corticothérapie.

[u]Les lésions cérébrales [/u]

Parmi les blessures dues aux accidents, le traumatisme crânien reste le plus grave. De la commotion, en passant par la contusion, l'échelle des blessures s'étend jusqu'aux lésions cérébrales graves qui, lorsque l'enfant ne meurt pas immédiatement, peuvent le laisser sans connaissance pendant des semaines ou des mois. Des lésions permanentes graves avec abaissement du niveau intellectuel, troubles du comportement, convulsions et déficits neurologiques peuvent compromettre l'avenir de l'enfant.

Les traumatismes crâniens concernent plutôt le garçon de plus de 2 ans. Comparativement à l'adulte, l'enfant présente moins d'hématomes intracrâniens (25% contre 40 à 50%), et plus d'hypertension intracrânienne (HTIC), un gonflement cérébral bilatéral est noté dans 60% des cas contre 30 à 40% chez l'adulte.

L'hématome extradural est moins fréquent chez l'enfant et ne s'associe à une fracture que dans 60 % des cas. Il peut parfois n'être dû qu'à une chute, même de faible hauteur. Il peut être localisé du fait de l'adhérence de la dure-mère à l'os chez le petit enfant. Enfin, l'habituel intervalle libre révélateur de la constitution de l'hématome extradural est souvent absent chez l'enfant, surtout petit.

L'odème cérébral accompagnant un traumatisme crânien sévère pourra être prévenu, en l'absence de problème hémodynamique par une mise en proclive avec la tête maintenue à 30° du plan horizontal dans l'axe du corps, hyperventilation modérée ( PCO2 25 à 30 mm Hg)

7°) Prévention des accidents chez l'enfant

L'automobile tue au moins un enfant par jour chaque année en France et 50 sont gravement blessés et parfois mutilés à vie.

Les accidents de jeunes enfants de plus de 5 ans représentent plus du tiers de leurs décès en France. Parmi eux les accidents de la route tiennent une part importante.

C'est ainsi qu'en 2000, en France, 181 enfants de moins de 10 ans ont été tués et 834 gravement blessés. Ceci lors de déplacements à pied, à vélo ou en voiture, sur le chemin de l'école, sur le trajet des courses ou sur la route des vacances

73% des enfants tués sur la route en 2001 l'ont été en tant que passagers d'une voiture.

En 2002, on a compté 170 tués et 4863 blessés parmi les moins de 15 ans. Faute de retenue, un choc peut être mortel dès 20 km/h. 10% des enfants non attachés sont éjectés lors d'une collision, ce qui multiplie par 9 leur risque d'être tué.

Parmi les blessures dues aux accidents, le traumatisme crânien reste le plus grave. De la commotion, en passant par la contusion, l'échelle des blessures s'étend jusqu'aux lésions cérébrales graves qui, lorsque l'enfant ne meurt pas immédiatement, peuvent le laisser sans connaissance pendant des semaines ou des mois. Des lésions permanentes graves avec abaissement du niveau intellectuel, troubles du comportement, convulsions et déficits neurologiques peuvent compromettre l'avenir de l'enfant. En cas de traumatisme de la colonne vertébrale, des paraplégies peuvent conduire à une invalidité permanente.

Dans une enquête récente, parmi les enfants hospitalisés à la suite d'accidents, 15% présentaient des blessures multiples: ce sont les enfants polytraumatisés. La mortalité globale était de 7,3% et trois quarts des décès concernaient des polytraumatisés.

L'enfant accidenté présente un certain nombre de particularités. Par exemple, il ne signale habituellement que la blessure la plus douloureuse et le chirurgien doit systématiquement rechercher les autres lésions.

Tous les bébés, tous les enfants, doivent voyager harnachés dans un siège-auto conforme aux normes officielles (voir p.XXX I.1.7.c. voyage en auto).

Plusieurs enquêtes montrent que la contention des jeunes enfants dans les voitures est peu appliquée, malgré l'existence de dispositifs de sécurité normalisés, contraignants certes mais efficaces.

Dans le récit qui débute ce chapitre, la ceinture a sauvé la mère. Si l'enfant avait été attaché, il eut également été sauvé.

Les enfants de 2 à 3 ans traversent brusquement la chaussée pour rejoindre leur mère ou chercher un ballon et se jettent sous les voitures.

Modèle:Rouge Ils peuvent être écrasés au cours des manouvres d'une voiture, d'un camion, d'un engin agricole qui démarrent en marche arrière. Les piétons de 4 à 8 ans sont renversés en traversant la rue. Les enfants de plus de 10 ans sont victimes d'accidents de bicyclette. Plus de 90% des cyclistes accidentés et âgés de moins de 15 ans subirent leur accident en changeant brusquement de direction. Un type d'accident est souvent retrouvé : l'enfant remontant à bicyclette le long du trottoir, un semi-remorque à l'arrêt redémarre en tournant à droite. L'enfant est écrasé par la roue arrière droite du poids lourd, le plus souvent après être tombé. Il faut inculquer aux enfants cyclistes ou cyclomotoristes l'interdiction absolue de remonter à droite un poids lourd à l'arrêt, spécialement un semi-remorque.

Il faut toujours donner la main au petit enfant lorsqu'on marche sur le trottoir et le faire marcher du côté du mur et non pas de la chaussée. Il faut lui apprendre à traverser en regardant des deux côtés pour s'assurer de l'absence de véhicule.

La prévention des accidents de la circulation débute en famille avec des parents bons conducteurs expliquant les règles de conduite aux enfants.

La Prévention Routière joue un rôle important à l'école. L'enfant doit acquérir, aussi précocement que possible, le "sens du trafic", donnée psychosociologique nouvelle mais sans laquelle la vie dans les villes modernes est impossible. A ce sujet, il faut noter que les Suédois ont montré qu'un enfant ne pouvait maîtriser le trafic urbain avant l'âge de 10 ans. La télévision joue un rôle également par la diffusion de spots publicitaires de la Sécurité Civile ou du Comité Français d'Education pour la Santé ("Avec l'enfant, vivons la sécurité").

L'éducation à la sécurité routière est désormais intégrée aux programmes scolaires :

  • à la fin de l'école primaire, une attestation de première éducation valide les premières acquisitions depuis l'école maternelle et tout au long de l'enseignement primaire.
  • Au collège , l'attestation scolaire de sécurité routière passée en classe de 5ème est nécessaire si l'on veut obtenir le brevet de sécurité routière et conduire un cyclomoteur ; la seconde attestation, passée en en classe de 3ème est, pour les jeunes qui atteindront l'âge de 16 ans à partir de 2004 , obligatoire pour l'obtention du permis de conduire.
  • Une attestation de sécurité routière, est également mise en place pour ceux qui n'auront pu obtenir leur attestation dans le cadre scolaire.

Pour en savoir plus

  • Berg .A.E, J.Hamza : Prise en charge de l'enfant polytraumatisé - Anesth.Pédiatrique - Médecine Flammarion Sciences 1997 ,327-336
  • Lavaud.J , Chabernaud.Jl, Barbier.Ml, Fevrier.Ym, Johanet.S, Lode.N, Andre.P : Réanimation et transports pédiatriques- Polytraumatismes- Masson 3ème éd 95,167-170
  • Le Hors-Albouze H.: Polytraumatisme de l'enfant. MT Pédiatrie, vol.2, n°5, septembre 1999
  • Traumatologie : spécificités cliniques pédiatriques.

B. LLANAS, Y. WARDI, T. PEREZ, M. THICOÏPE, M. FAYON

  • Prise en charge préhospitalière du traumatisme crânien grave chez l'enfant.

E. TENTILLIER, V. SCHMITT, M. DUPONT, B. LLANAS, M. THICOÏPÉ,

D. POISOT

  • Transports et réseaux de soins pour la prise en charge des enfants polytraumatisés.

M. C. LELONG-TISSIER, I. CLAUDET, U. SIMÉONI

Associations :

Association Nationale des usagers et accidentés de la route (ANUAR)

145, avenue de Paris

79000 NIORT

Tel : 05 49 24 51 61

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