Un article de VotreEnfant.

Observation clinique

« Fabienne, 13 mois, est hospitalisée pour des difficultés à la marche évoluant depuis 3 jours. Le début de la maladie a été marqué par une rhinopharyngite traitée par paracétamol une semaine auparavant. Puis des douleurs au réveil sont apparues, traduites par des pleurs, et associées à une instabilité à la marche.

Fabienne marche seule depuis l'âge de 11 mois. Il n'y a pas d'antécédent personnel ni familial notable.

L'examen clinique note des crises douloureuses matinales traduites par des accès de pleurs sans horaire particulier, une fièvre à 38°C, une démarche qualifiée d'ataxique. Les ROT sont normaux. Le bilan biologique montre un syndrome inflammatoire net. Les radiographies du rachis sont normales tout comme l'EEG, l'IRM cérébrale et la ponction lombaire.

L'évolution est marquée par la disparition des accès douloureux et l'amélioration de la marche. Le diagnostic de cérébellite aiguë virale est posé et l'enfant sort de l'hôpital. Elle revient six jours plus tard en raison d'un refus de la marche et de la position assise ainsi que des réveils nocturnes avec douleurs traduites par des pleurs. Entre les deux hospitalisations, la marche était restée anormale. Il n'y a pas d'amaigrissement ni de fièvre. L'enfant souffre : elle reste allongée dans son lit sans bouger, couchée sur le dos, hanche et genoux fléchis. Toute tentative d'extension des hanches accroît la douleur. Fabienne pleure lorsqu'on l'assoit ; une fois assise, les mouvements de rotation du tronc accentuent les douleurs. Le reste de l'examen clinique est normal.

Quels sont les diagnostics évoqués devant ce syndrome clinique apparu après une infection rhino-pharyngée dominé par un refus de la marche et de la station assise avec des douleurs évoluant sans fièvre mais avec un syndrome inflammatoire biologique ?

Le médecin évoque une ataxie, un syndrome de Guillain-Barré, une myosite aiguë virale, un rhume des hanches, une arthrite de hanche, une arthrite chronique juvénile rachidienne, une fracture du rachis, une tumeur rachidienne (ostéoporose rachidienne lors d'une leucose), une tuberculose vertébrale, une ostéomyélite vertébrale.En fait, deux diagnostics semblent à discuter : une spondylodiscite infectieuse ou une nécrose discale idiopathique non infectieuse.

Le dosage normal de la CPK élimine une myosite. L'échographie abdominopelvienne est normale et élimine une affection locale tumorale ou inflammatoire. L'échographie des genoux et des hanches est normale. L'IRM du rachis permet de poser le diagnostic de spondylodiscite. »

D'après Perelman S., Les Nouveaux Cahiers de Lenval, 2004

Qu'est-ce que c'est ?

Il s'agit d'une infection au niveau du rachis. Cette atteinte peut toucher une ou plusieurs vertèbres, un ou plusieurs disques.

Quels sont les symptômes ?

Les douleurs du rachis (mal au dos) ne sont pas toujours faciles à repérer chez un enfant très jeune, comme le montre l'observation ci-dessus. C'est l'examen soigneux, voire la répétition des examens dans le temps, qui permet d'évoquer le diagnostic.

On note parfois une fièvre, des frissons, une fatigue, une gêne à la marche, une diminution des activités ou des jeux.

L'hémoculture et la ponction discale peuvent retrouver le germe dans 50 à 60% des cas : staphylocoque doré, Kingella kingae, salmonelles, streptocoque, pneumocoque.

Quel est le traitement ?

Il repose sur l'immobilisation dans un plâtre fermé pendant 2 ou 3 mois puis un plâtre ou un corset en hyperextension pendant 1 à 2 mois.

L'antibiothérapie intra-veinseuse s'impose pendant 4 à 6 semaines.

Evolution

Dans l'ensemble, les spondylodiscites des enfants de moins de 5 ans ont un pronostic favorable.

Pour en savoir plus

Khalifa P. : Spondylodiscites infectieuses, In Manuel de Thérapeutique Edition 2003, p. 1004 Vernazobres-Grego éd., Paris, 2003

Perelman S. : Un trouble de la marche. Médecine et Enfance, février 2001, p.107

Seringe R. : Problèmes courants d'orthopédie infantile. Doin, Paris, 2001

• Sélection de sites Internet
• http://www.med.univ-rennes1.fr/section_rachis/trouss01.htm
• http://www.med.univ-rennes1.fr/cerf/edicerf/NR/NR021.html
• http://www.bmlweb.org/chir_ped_rachis_douleur0300.html