Syndromes musculosquelettiques, douleurs de croissance
Un article de VotreEnfant.
encore appelés Syndrome de fatigue chronique (syndromes d'amplification de la douleur), algodystrophie, fibromyalgie
"La croissance n'est pas douloureuse, mais grandir peut faire terriblement mal !" J. Apley
Sommaire |
Généralités
Les syndromes douloureux musculo-squelettiques chez l'enfant et l'adolescent concernent de très nombreuses pathologies. Certains enfants présentent une souffrance authentique alors qu'aucune pathologie organique authentique n'est retrouvée.
Les syndromes les plus fréquents sont représentés par la fibromyalgie, le syndrome de fatigue chronique, et l'algoneurodystrophie, et diffèrent de leur équivalent chez l'adulte, tant sur le plan symptomatique que pour leur pronostic plus favorable.
Qu'est-ce que c'est?
Les syndromes douloureux musculosquelettiques chez l'enfant et l'adolescent peuvent se situer schématiquement entre la douleur associée à une pathologie organique (affections inflammatoires ou auto-immunes, douleurs d'origine mécanique, douleur cancéreuse.) et les syndromes dits d'amplification de la douleur (SAD), où on ne retrouve pas de lésion organique.
En fait les syndromes d'amplification de la douleur sont des syndromes complexes qui associent des signes cliniques inconstants à un comportement psychique particulier, traduisant des réactions émotionnelles chez le patient lui-même et dans sa famille. Ils sont plus fréquemment observés chez les filles après 7 ans, l'âge moyen de ces patients adressés à une consultation de rhumatologie pédiatrique est de 12 à 13 ans.
Les causes sont inconnues, mais il est parfois possible de trouver des facteurs prédisposants.
Un traumatisme d'intensité variable est souvent retrouvé initialement lors d'une algoneurodystrophie.
L'existence d'une hyperlaxité peut engendrer des traumatismes mineurs et être responsable de manifestations de fibromyalgie.
Cependant, la responsabilité d'un traumatisme dans la survenue de ces syndromes est difficile à invoquer, car la vie quotidienne des enfants et adolescents est émaillée de traumatismes mineurs souvent insignifiants.
Au cours d'affections organiques réelles, certains enfants allèguent des douleurs d'une intensité disproportionnée au regard de l'affection en cause. Dans ces cas, il est difficile de faire la part entre une douleur qui revient réellement à la maladie de base et une douleur expression d'un malaise psychologique engendré par la maladie. En effet, les patients manifestant un syndrome d'amplification de la douleur et/ou leur famille expriment à des degrés divers des troubles psychopathologiques.
Il est cependant difficile d'apprécier si ces comportements psychopathologiques sont la cause ou la conséquence du syndrome douloureux.
La fibromyalgie
La fibromyalgie est une affection non inflammatoire caractérisée par des douleurs diffuses et des sites spécifiques de sensibilité exacerbée à l'examen.
Il existe une nette prédominance féminine. Ce syndrome n'est pas rare. Il existe souvent un substratum psychologique particulier. Certains médecins estiment que cette affection traduit le retentissement d'une atmosphère environnementale et familiale dépressive.
Quels sont les signes ?
Les symptômes sont souvent variés, avec une fréquence diverse : raideur matinale, sensation de gonflement des tissus mous, fatigue au réveil, fatigue générale, troubles du sommeil, dépression, céphalées, fourmillements, troubles digestifs.
Des facteurs modifiant les symptômes sont souvent invoqués : amélioration par la chaleur et le temps ensoleillé, la relaxation, les massages et le repos, aggravation par temps froid et humide, ou par le surmenage physique.
L'examen clinique est normal, hormis l'examen des sites de sensibilité caractéristiques.
Comment faire le diagnostic ?
Le médecin retrouve une douleur à la pression de 11 au moins des 18 sites suivants
(en comptant 2 sites en cas de douleur bilatérale)
- Région occipitale, aux insertions musculaires
- Région cervicale, au niveau des apophyses transversales C5-C7
- Trapèze, à la partie moyenne du bord supérieur du muscle
- Le long du rachis, à hauteur de l'omoplate
- À hauteur de la jonction chondrocostale de la deuxième côte
- Au niveau de l'épicondyle
- Au niveau du cadran supéro-externe de la fesse
- Au niveau du grand trochanter
- À la face interne du genou
Les examens biologiques sont normaux.
Des facteurs mécaniques ont été signalés comme une hyperlaxité pouvant entraîner des douleurs chez ces adolescents.
Certains ont évoqué une anomalie de neurotransmetteurs comme la sérotonine se traduisant par une élévation du taux de l'homocystéine dans le liquide céphalorachidien qui serait secondaire à un déficit local en vitamine B12
Quel est le traitement ?
Il n'y a pas de traitement spécifique.
Tout d'abord, il faut rassurer ces adolescents en leur indiquant qu'ils n'ont pas de maladie rhumatismale.
Il est important de démédicaliser le suivi, en évitant les examens sophistiqués, qui ne font qu'entretenir l'angoisse.
En général, les médicaments anti-inflammatoires sont inefficaces.
Un support psychologique est important, avec parfois nécessité de prescrire des antidépresseurs.
Une amélioration des troubles du sommeil est indispensable. Des exercices physiques doux, en piscine, sont utiles, ainsi qu'une relaxation, en conseillant la pratique du yoga.
L'évolution est généralement favorable, avec la disparition progressive des symptômes avec le temps.
L'algoneurodystrophie
L'algoneurodystrophie est rare en pédiatrie, et sa présentation clinique diffère de celle qui est observée chez l'adulte.
Une nette prédominance féminine est retrouvée chez l'enfant.
Une composante psychique est généralement présente. Il s'agit souvent d'enfants anxieux, perfectionnistes, dont les parents sont hyperprotecteurs. Il faudra savoir rechercher un traumatisme psychique personnel, mésentente ou séparation parentale, deuil, problème scolaire, voire sévices physiques ou psychiques.
Quels sont les signes ?
Dans près de 90 % des cas, l'algoneurodystrophie atteint les membres inférieurs, en particulier le pied et la cheville. Le membre supérieur est plus rarement concerné.
Les localisations multiples paraissent exceptionnelles chez le sujet jeune.
Parmi les facteurs déclenchants, un traumatisme minime est possible, plus rarement une fracture.
Les premiers signes apparaissent de deux à six semaines après l'événement causal. Le début est souvent brutal, marqué par deux ordres de signes, la douleur et les troubles vasomoteurs. La douleur est superficielle à type de brûlure, plus ou moins permanente, empêchant le sommeil. Le contact des draps est douloureux. La douleur s'exacerbe aux mouvements ou lors de la mise en charge. L'examen est très difficile, car toute tentative de palpation de la région réveille la douleur, rendant parfois l'examen clinique impossible. S'y associent des troubles vasomoteurs qui se présentent sous deux aspects principaux. La forme "froide" ou ischémique réalise un tableau d'allure ischémique avec une hypothermie, une peau d'aspect marbré. Les pouls périphériques sont généralement bien perçus. La forme "chaude", plus rare chez l'enfant, réalise un tableau pseudo inflammatoire avec rougeur, chaleur, odème.
Il n'y a pas d'adénopathie satellite, le reste de l'examen clinique est normal.
Plus tard, parfois assez rapidement, surviennent une fonte musculaire, des rétractions musculaires, tendineuses, capsulaires, aponévrotiques pouvant entraîner un pied équin ou un aspect en main d'accoucheur, des troubles des ongles ou des poils, avec diminution de la pilosité, altérations des ongles, voire des troubles de croissance localisés si les signes ont persisté longtemps.
Comment faire le diagnostic?
Les examens biologiques sont normaux.
Les signes radiologiques sont inconstants. Ils apparaissent quatre à six semaines après les premiers signes cliniques et se traduisent par une augmentation de la transparence osseuse homogène ou hétérogène, avec parfois des bandes claires métaphysaires.
La scintigraphie au technétium 99 reste l'examen de choix pour affirmer le diagnostic.
La tomodensitométrie ou la résonance magnétique sont généralement inutiles. Elles confirmeraient la déminéralisation osseuse et pourraient montrer un épanchement réactionnel de voisinage.
L'échodoppler est normal ou peut montrer une asymétrie de la vascularisation régionale.
Quel est le traitement?
Les moyens thérapeutiques sont variés avec des résultats très divers.
La physiothérapie est toujours indiquée, à condition qu'elle ne soit pas douloureuse.
Certains préconisent la neurostimulation transcutanée.
La calcitonine donne des résultats inconstants.
Il est indispensable de proposer d'associer à ce traitement médical un suivi et un traitement psychiatrique du patient et de sa famille.
L'évolution est favorable après un délai plus ou moins long. Les rechutes sont possibles.
Les évolutions traînantes sont souvent le fait de retards diagnostiques ou d'errances thérapeutiques, parfois par déni familial ou médical et sous-estimation de la composante psychique. Il n'y a généralement pas de séquelles.
Le syndrome de fatigue chronique
Bien que dissocié généralement des fibromyalgies, le syndrome de fatigue chronique survient chez des patients au profil psychologique similaire à celui des patients atteints de fibromyalgie.
Les manifestations sont semblables à celles qui sont retrouvées chez les adultes, avec cependant quelques différences, en particulier un pronostic plus favorable.
Là aussi, les filles sont plus souvent atteintes (70%) et sont âgées de plus de 7 ans.
Quels sont les symptômes ?
Une infection aiguë initiale est fréquemment retrouvée.
L'enfant se plaint de fatigue, de maux de tête, de difficultés à s'alimenter, de douleurs abdominales, de difficultés de concentration ou de mémoire. Il présente parfois une fièvre. Les performances scolaires ont diminué, et les relations sociales sont moins bonnes.
Comment faire le diagnostic?
On utilise des critères majeurs et des critères mineurs.
Deux critères majeurs doivent être présents : fatigue "exténuante" réduisant l'activité habituelle d'au moins 50 % depuis au moins six mois, absence d'explication de cette fatigue par une cause médicale ou psychiatrique.
À ces deux critères sont associés des critères mineurs : présence d'au moins six des onze signes fonctionnels et généraux, et au moins deux des trois signes cliniques mentionnés dans le tableau. S'il n'y a pas de signes physiques, au moins huit des signes fonctionnels et généraux sont nécessaires au diagnostic.
Les deux critères majeurs plus :
a) au moins six signes fonctionnels et généraux, et au moins deux signes cliniques ;
b) au moins huit signes fonctionnels et généraux.
Critères majeurs
- Fatigue « exténuante » réduisant l'activité habituelle d'au moins 50 % depuis au moins six mois
- Non expliquée par une autre cause médicale ou psychiatrique.
Critères mineurs
- signes fonctionnels et généraux
- sensation de douleur pharyngée
- douleurs des ganglions cervicaux ou axillaires
- sensation d'inconfort musculaire ou douleurs musculaires
- fatigue majeure après une activité de routine
- maux de tête
- douleurs articulaires (sans arthrite)
- troubles des fonctions supérieures tels que troubles de la vue, perte de mémoire, irritabilité, confusion, absence de concentration, dépression
- troubles du sommeil, sommeil non réparateur
- fébricule ou frissons
- faiblesse musculaire généralisée
- le développement des symptômes en quelques jours
- signes cliniques
- fébricule documentée sur une courbe
- pharyngite non suppurative
- adénopathies palpables de la région cervicale et/ou axillaire
Les examens de laboratoire sont le plus souvent normaux.
Certains anticorps sont significativement élevés, comme les ASLO, les anticorps anti-EBV, ou les anticorps anti-cytomégalovirus, mais reflètent le plus souvent une infection ancienne. On a pu mettre en évidence des marqueurs de l'inflammation, en particulier des cytokines pro-inflammatoires comme l'IL6. Cependant, un lien de cause à effet est difficile à établir, cette élévation pouvant aussi témoigner d'une coïncidence infectieuse.
Quel est le traitement ?
Il n'y a pas de traitement médical véritablement efficace.
Le traitement d'une dépression associée pourrait être proposé. Cependant, l'utilisation d'un anti-dépresseur n'a pas fait la preuve de son efficacité.
Une amélioration progressive est notée dans l'année qui suit la première visite, et se poursuit lors des deux années suivantes, confirmant un meilleur pronostic chez le sujet jeune que chez l'adulte.
L'essentiel
Le syndrome de fatigue chronique peut être considéré comme un dysfonctionnement lié à une interaction complexe mettant en cause des facteurs infectieux, immunologiques, neuroendocriniens, psychosociaux et culturels. Ce syndrome global ne peut être relié à l'atteinte d'un organe ou d'un appareil. Les rythmes de vie inadaptés et l'environnement socio familial inadéquat jouent probablement un rôle non négligeable.
Pour en savoir plus
- Bourillon A., Arsan A.: L'enfant fatigué. Arch Ped, 2002, 9, suppl.2, 203-7
- Merckx J, Vincent M, Lhaf J, Touzet P. : Algoneurodystrophie de l'enfant et de l'adolescent.
In : Rhumatologie pédiatrique. Prieur AM Ed. Paris, Flammarion Médecine-Sciences éd., 1999, 415-422.
- Prieur A.M. : Syndromes douloureux musculosquelettiques chez le grand enfant et l'adolescent, Le Concours Médical,10-06-2000, 122-23
- Touzet P, d'Ornano P, Chaumien JP, Prieur AM, Rigault P.: Formes trompeuses de l'algoneurodystrophie de l'enfant et de l'adolescent. Ann Pediatr (Paris) 1991 ; 38 : 673-681.
Sélection de sites Internet :
Association Française du Syndrome de Fatigue Chronique et de Fibromyalgie C.F.S./S.P.I.D. :
9, rue du Pont à Raisnes
59800 Lille
- Tél 03.20.74.89.02
- http://www.aide-internet.org/fibromyalgie/enfants.html
- http://rhumatologie.free.fr/biblioth/fibromyalgie.html
