Traumatismes des membres (entorses et fractures)

Un article de VotreEnfant.

Les entorses (les "foulures")

Il s'agit d'un étirement des ligaments de la cheville ou des genoux faisant suite à une chute ou un faux mouvement.

La douleur locale est importante, souvent une heure après le traumatisme, et l'enfant a peur de poser le pied par terre.

La cheville est augmentée de volume. La mobilisation et la palpation du ligament latéral externe sur le côté extérieur de la cheville sont douloureuses.

Lorsque le ligament n'est pas seulement étiré mais rompu, il existe une instabilité de l'articulation et on parle alors d'"entorse grave".

Quelle que soit la gravité de l'entorse, l'articulation doit être immédiatement mise au repos et refroidie avec de la glace enveloppée dans une poche, un gant ou un morceau de tissu ou au moins de l'eau froide. Le froid permet de limiter le gonflement et de diminuer la douleur. Il faut aussi surélever le membre atteint pour en faciliter le drainage. La consultation médicale s'impose dans tous les cas. Des antalgiques (paracétamol) et des anti-inflammatoires sont conseillés (Nifluril, Surgam).

L'entorse bénigne

Si le ligament est simplement étiré, l'entorse est dite « bénigne ». La douleur et le gonflement sont peu importants. Le traitement repose sur la mise en place d'un bandage local compressif et adhésif (strapping). Une pommade anti-inflammatoire peut être utilisée (Flector gel, Arnican etc.). L'articulation doit être mise au repos et le plus souvent possible surélevée. L'entorse bénigne guérit en 2 à 3 semaines.

L'entorse grave

Elle est caractérisée par la rupture du ligament. Très douloureuse, elle donne lieu immédiatement à une importante enflure locale et à la formation d'un hématome. Tout mouvement est impossible. Le traitement doit être précoce visant à limiter le gonflement associant une compression de 30 minutes au moyen de mousse, de bandes et l'application de froid en bombe (cryothérapie). Le médecin effectuera une radiographie afin de s'assurer de l'absence de fracture osseuse associée. Le cliché est comparatif : les deux chevilles sont radiographiées car c'est souvent par comparaison qu'un minime trait de fracture est décelé.

Plusieurs attitudes sont ensuite possibles : une réparation chirurgicale est parfois proposée mais le port d'un plâtre pendant 4 à 6 semaines est souvent suffisant pour permettre au ligament de cicatriser. Des séances de rééducation sont ensuite nécessaires.

L'entorse de gravité intermédiaire

C'est une déchirure incomplète des ligaments pour laquelle le strapping et la marche aidée de béquilles durant quelques jours permettent la cicatrisation en 3 semaines. La kinésithérapie débute assez tôt, quelques jours après le début du traitement, pour éviter l'enraidissement de l'articulation.

Des remèdes homéopathiques donnent de bons résultats :

entorse bénigne : Arnica, Rhus Toxicodendron, Ruta Graveolens...

Appliquer localement : Rhus Tox. T.M.: 25 gouttes sur une compresse 3 fois par jour ou Arnica T.M.

En cas d'entorses fréquentes : Natrum Carbonicum, Natrum Muriaticum, Calcarea Fluorica

Les fractures

Généralités

Après un traumatisme plus ou moins important (accidents de sports, chutes, accidents de la voie publique etc.), l'enfant présente une douleur localisée, une déformation visible, un gonflement ou une impotence fonctionnelle : il ne peut plus utiliser le membre atteint. Une ecchymose est visible après quelques heures.

Chez l'enfant, les symptômes sont souvent frustes et les images sont parfois difficiles à voir sur des radiographies standard

Les fractures des membres chez l'enfant intéressent des os en pleine croissance. Le traitement doit donc non seulement soulager la douleur et réparer la fracture mais aussi sauvegarder le potentiel de croissance ultérieure.

En ce qui concerne les fractures diaphysaires, c'est-à-dire du corps de l'os, loin des deux extrémités supérieure et inférieure, ce risque est peu important. L'os est immature, poreux, peu dense et le périoste qui l'entoure est épais. Toute gêne persistante quelques heures après un traumatisme doit faire effectuer une radiographie.

Les fractures sont souvent "en bois vert" ou en "motte de beurre" sans déplacement. En effet, les os sont souples, élastiques et plient plutôt que de casser : le centre de l'os se casse mais le périoste résiste.

S'il n'y a pas de déplacement en rotation, il y a très peu de déformation et la reconstruction osseuse à partir du périoste est rapide. Plus l'enfant est jeune, moins l'intervention chirurgicale (ostéosynthèse par clou, vis, plaques etc.) est nécessaire. L'immobilisation simple suffit dans l'immense majorité des cas.

Les fractures « métaphyso-épiphysaires » posent de tous autres problèmes. Il s'agit des fractures touchant les extrémités des os longs. Le cartilage de croissance se trouve en effet au niveau de cette jonction. Cette zone de faiblesse est concernée dans 20 à 30% des fractures de l'enfant. L'atteinte de ce cartilage peut provoquer un arrêt de croissance partiel ou total de l'os puisque c'est à partir de ce cartilage que se fait la croissance de l'os au cours des années.

La classification radiologique de Salter et Harris permet de répartir les fractures en grades de plus en plus graves.

Le type I traduit le décollement de la plaque chondrale (extrémité de l'os en contact avec le cartilage) sans fracture de la métaphyse, sans déplacement chez un enfant jeune. Cliniquement, on constate un odème et une douleur exquise à la palpation. Parfois le diagnostic radiologique est tardif devant l'apparition d'un cal osseux. Le traitement se contente d'une immobilisation.

Le type II est le plus fréquent (75% des cas). Au décollement chondral, s'associe un trait de fracture métaphysaire. Le pronostic est bon dans l'ensemble mais un trouble de la croissance peut se voir dans 10 à 30% des cas. Un traitement chirurgical (réduction, ostéosynthèse) peut s'avérer nécessaire.

Le type III associe au décollement chondral, un trait de fracture au niveau du noyau épiphysaire. C'est donc une fracture qui concerne l'articulation. L'intervention chirurgicale est nécessaire.

Le type IV est une fracture qui concerne le cartilage de conjugaison, la métaphyse et l'épiphyse. Des séquelles à type d'arrêt de croissance partiel sont très fréquentes. Un bilan radiologique doit être effectué un an après le traumatisme pour dépister un trouble de croissance.

Si la peau à l'endroit de la lésion est ouverte, il s'agit d'une fracture ouverte. Dans ce cas, le risque d'infection est très important.

La persistance d'une douleur post-traumatique après plusieurs jours d'immobilisation doit faire répéter les radiographies et effectuer éventuellement une scintigraphie osseuse afin de dépister un problème rhumatismal ou tumoral.

En urgence, que devez-vous faire en attendant la consultation médicale ?

En cas de suspicion de fracture de jambe, portez l'enfant et ne le laissez pas poser sa jambe par terre.
Immobilisez le membre en fabriquant une attelle avec des lattes de bois ou des journaux enroulés sur eux-mêmes, fixés avec du sparadrap ou des serviettes.
En cas de suspicion de fracture de bras, placez une écharpe ou faites supporter la partie blessée avec l'autre main
En cas de fracture ouverte, placez un pansement stérile avec un bandage.
Calmez et rassurez l'enfant;
Appliquez de la glace sur la zone blessée
Donnez un antalgique : aspirine ou paracétamol, anti-inflammatoire, Codenfan
Evitez d'appuyer sur la partie cassée !

A l'hôpital

Parlez et rassurez l'enfant : évitez l'examen médical en silence qui terrorise la victime.

L'immobilisation plâtrée suffit le plus souvent à calmer la douleur et à entraîner la guérison. Tout traumatisme en zone épiphysaire avec impotence fonctionnelle sans lésion anatomique visible à la radio est immobilisé comme une fracture de type Salter I.

Les gouttières plâtrées classiques sont préférables aux plâtres circulaires qui faisaient courir de risque dramatique et définitif de compression des vaisseaux et des nerfs (syndrome de Volkman). Les nouveaux matériaux de contention (résines) doivent être surveillés

La chirurgie (ostéosynthèse par clou, vis ou plaque) est très rarement nécessaire chez l'enfant.

Anti-inflammatoires et anti-douleurs sont prescrits :

Douleurs peu intenses : paracétamol en suppositoire efficace en 20 à 30 minutes
Douleurs plus intenses : paracétamol injectable et antalgiques de niveau 2 (Nubain) ou 3 (morphine). S'il n'y a pas de jeûne prévu (pas d'anesthésie générale programmée) : sirop de codéine par voie orale (Codenfan)
Entonox pour mise en place d'une immobilisation.

Un complément de calcium et de vitamine D est parfois prescrit

Le traitement anticoagulant préventif des phlébites est inutile chez l'enfant sauf exception (hyperviscosité par hémopathies, paraplégie etc.)

Arrêt du sport et arrêt scolaire s'imposent.

Les localisations particulières

Clavicule

Cette fracture est fréquente chez le nouveau-né à la suite d'un accouchement un peu difficile ou chez l'enfant qui tombe sur l'épaule (chute de bicyclette, poney etc.). Le traitement n'est jamais chirurgical. Une contention par un bandage en boléro est parfois proposée pour réduire la douleur mais rarement mis en place. Un cal hypertrophique va se constituer en quelques semaines et va se laminer progressivement avec la croissance.

Coude

Les traumatismes du coude présentent des pièges diagnostiques nombreux car les épiphyses ne sont pas ossifiées et donc invisibles sur les clichés radiologiques et d'autre part les points d'ossification donnent des images atypiques qui peuvent être normales ou anormales selon les cas. Une luxation du coude peut être associée à une fracture inapparente. Le médecin doit s'aider de la palpation soigneuse et douce afin de vérifier si les images radiologiques douteuses correspondent à des zones douloureuses avec une ecchymose ou un hématome en regard. Il s'aide également de clichés comparatifs afin de voir si les images litigieuses se voient aussi du côté sain non traumatisé.

Les fractures non déplacées de la palette humérale (supra-condyliennes) sont traitées par immobilisation en flexion 3 semaines. Un traitement chirurgical s'impose en cas de déplacement important.

Les fractures du condyle externe posent les problèmes les plus fréquents car elles sont souvent peu visibles et peuvent entraîner des séquelles graves. Le traitement chirurgical est systématique avec une immobilisation de 45 jours.

Les fractures de l'épitrochlée sont très souvent opérées.

Les fractures de la tête radiale ou de l'extrémité supérieure du radius ne sont pas toujours visibles. Si aucune fracture n'est visible sur le cliché, le médecin immobilise le membre une dizaine de jours et vérifie l'absence de cal osseux par une nouvelle radio à la levée du plâtre.

Poignet

Il s'agit en général d'une fracture en bois vert ou en motte de beurre du quart inférieur du radius. Une réduction chirurgicale s'impose en cas d'angulation supérieure à 15°. L'immobilisation plâtrée doit prendre aussi le coude et est maintenue au moins pendant 15 jours.

Main

La fracture du V° métacarpien nécessite une réduction si le 5ème doigt passe sous le 4ème lorsque les doigts sont repliés dans la main, interphalangiennes distales tendues.

Les fractures épiphysaires des phalanges sont traitées chirurgicalement pour les stades supérieurs à Salter II. Les fractures diaphysaires nécessitent une réduction (remise chirurgicale dans l'axe) si le déplacement est important et une ostéosynthèse (broche) si la réduction est instable. La reposition de l'ongle permet d'immobiliser les fractures de l'extrémité phalangienne.

Pour éviter les raideurs ultérieures, l'immobilisation de la main se fait par une attelle postérieure (dos de la main) avec 30° de flexion dorsale du poignet, 90° de flexion antérieure métacarpo-phalangienne et flexion inter-phalangienne de 5°

Fémur

Les fractures concernent surtout la diaphyse. Le traitement est en général orthopédique (mise en traction 3 semaines ou réduction selon l'âge puis plâtre pelvi-pédieux). Chez le grand enfant ou en cas de déplacement important, une ostéosynthèse peut être nécessaire (broches, fixateur externe, plaque vissée).

Genou

Le traitement est souvent chirurgical.

La luxation de la rotule se réduit facilement et nécessite une attelle pendant deux semaines et une rééducation ultérieure.

Jambes

« Juliette, dix mois, consulte aux urgences pour une impotence fonctionnelle du membre inférieur gauche apparue 9 jours plus tôt. On note dans les antécédents récents une otite moyenne aiguë traitée par antibiotique. A l'arrivée aux urgences, l'enfant paraît en bon état général ; elle est apyrétique.

Elle refuse de prendre appui sur son pied gauche ; l'examen local trouve une très discrète inflammation du dos et de la plante du pied gauche, qui apparaît rouge et chaud ; la cheville gauche est sensible aux mobilisations extrêmes. La palpation osseuse est indolore. Il n'existe pas de porte d'entrée infectieuse. La radiographie des pieds et des chevilles est normale. La numération montre une hémoglobine à 11,7 g/dl, 33000 globules blancs avec 10600 polynucléaires et 20 000 lymphocytes, 756 000 plaquettes. La CRP est à 15, la VS à 18. La radiographie et l'échographie de la cheville sont normales. Un autre examen clinique est réalisé par l'orthopédiste, qui retrouve une douleur de la cheville déclenchée par un mouvement de torsion du squelette jambier. Dans la crainte d'une ostéomyélite, une antibiothérapie IV est d'emblée mise en route. La scintigraphie osseuse révèle une hyperfixation pandiaphysaire du tibia gauche compatible avec une ostéomyélite du tibia ou une fracture. La radiographie du tibia pratiquée quelques jours plus tard montre en fait une apposition périostée et un trait de fracture spiroïde. L'immobilisation plâtrée permet la guérison. En reprenant l'interrogatoire, on retrouvera l'origine de la fracture : lors de jeux, l'aîné de la famille attrapait Juliette par les pieds ».

La fracture spiroïde du tibia concerne des enfants âgés de un à huit ans avec une médiane à quatre ans. Le mécanisme en est un mouvement de torsion exercé sur la jambe mais le traumatisme en cause est rarement trouvé. Cliniquement, la fracture se manifeste par une douleur entraînant un refus de l'appui.

Les garçons sont plus souvent touchés que les filles. La radiographie montre une discrète ligne claire, oblique. Mais il est souvent nécessaire de la répéter pour aboutir au diagnostic. La fracture siège dans la majorité des cas dans les deux tiers inférieurs du tibia. Il n'existe le plus souvent pas de déplacement. La scintigraphie montre une hyperfixation étendue.

L'essentiel

La règle de l'immobilisation dans le doute est préférable et antalgique.

Pour en savoir plus

Livres et articles récents

Le Hors-Albouze H., Jouvee J.-L.: Prise en charge des fractures de l'enfant. MTP, vol.2, n°5, octobre 1999
Mary P.: Les entorses de cheville chez l'enfant. Réalités pédiatriques n°103, septembre 2005
Seringe R. : Problèmes courants d'orthopédie infantile. Doin, Paris, 2001

Sélection de sites Internet

La référence pédiatrique en ligne

site complémentaire du livre Votre Enfant, des Drs Rossant, éditions Robert Laffont